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抗精神病药在慢性阻塞性肺疾病...

病请描述:        台湾研究人员报告称,抗精神病药与慢阻肺患者的急性呼吸衰竭相关。在这项基于人群的病例交叉研究中,与几个月前的对照期相比,更多的慢阻肺患者在急性呼吸衰竭前2周已经填写了抗精神病药处方(8.8%vs11.7%)。        此研究由台北国防医学中心的Meng-TingWang博士及其同事进行,发表于《JAMA》杂志。这转化为在使用抗精神病药的首2周内,呼吸衰竭风险显著增加,与心源性,创伤性和脓毒性因子无关(调整OR值为1.66,95%CI1.34至2.05,P<0.001)。        研究者称,这项研究结果表明,使用抗精神病危及生命的不良呼吸效应,既往只有=在病例报告中有所描述。研究人员解释称,病例报告指出,抗精神病药与急性呼吸衰竭相关,但人群水平数据不足。       另外,慢阻肺患者尤其值得关注这种效应,因为慢阻肺患者已经易于罹患呼吸衰竭,并通常使用抗精神病药物治疗。        在这项研究中,研究团队查看了台湾国家健康保险研究数据库中的数据,纳入自2000年1月1日至2011年12月31日在医院或急诊护理机构中新诊断为急性呼吸衰竭的慢阻肺患者。该方案排除了既往有急性呼吸衰竭,肺癌和心源性,创伤性或脓毒性呼吸衰竭的患者。        对于主要结果,研究比较在发生呼吸衰竭前2周自我报告的抗精神病药物使用vs发生此事件前75至88天内的对照。平均3.5年内,61620例慢阻肺患者中的5032例患者诊断为急性呼吸衰竭。研究团队发现,相较于对照期,更多的患者在病例期填写处方至少1种抗精神病药(8.8%vs11.7%),说明发生急性呼吸衰竭的风险显著增加(调整OR值为1.66,95%CI1.34至2.05,P<0.001)。        另外,急性呼吸衰竭风险与抗精神病药存在剂量依赖相关性(aOR1.35,95%CI1.19至1.52,P<0.001)。从低日剂量的1.52倍风险(95%CI1.20至1.92,P<0.001)至高剂量(95%CI1.68至8.36,P=0.001)的3.74倍风险。此外,典型的和非典型的抗精神病药被发现具有相似的风险。        抗精神病药与呼吸衰竭相关的精确机制目前尚不清楚,但研究人员提出了几种似乎合理的途径。例如,可能是5-羟色胺,多巴胺和组胺激动剂激活脑干中的呼吸模式发生器,这可被抗精神病药抑制。或者,阻断多巴胺D2受体可以诱导喉部肌张力障碍,引起呼吸困难。最后,髓质中5-羟色胺5HT2A活性的丧失可导致上气道肌肉的塌陷。Wang及其同事称,减少抗精神病药物的剂量似乎是降低急性呼吸衰竭风险的合理策略,但并没有完全根除它,而尽可能避免高剂量的抗精神病药物。

王智刚 2017-01-31阅读量7215

复杂性高难度甲状腺手术系列介...

病请描述: 复杂性高难度甲状腺手术系列介绍(一) ----—难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢          甲状腺手术属于普外科基本手术之一,但是由于颈部手术涉及众多血管、神经,一些非常规、复杂的高难度甲状腺手术对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性。下面就给大家来分享一个罕见的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢患者的治疗经过。        患者,女,19岁,甲亢病史十年,双侧颈前区进行性肿大十年,诊断为弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢。患者一直在内分泌科予以药物治疗,虽然抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量,并且已经出现药物性肝损,但是甲亢仍然无法完全控制,而且病情不断进展,颈部逐渐增粗、突眼也日渐严重。至就诊前,双侧颈前区已经明显肿大,颈部甚至已超过了头部的直径。患者慕名至瑞金医院寻求治疗,查体发现:双侧甲状腺明显肿大,上顶至下颌,下方与锁骨融合,颈前肌肉无法扪及,颈部活动受限,颈部所有骨性标志全部消失,听诊可及明显血管杂音。        由于患者病情复杂,因此内分泌科组织了内分泌科、核医学科、放射科和普外科在内的MDT(多学科治疗)全院大会诊。经全院专家讨论,内分泌专科专家认为:患者有十年甲亢病史,抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量,仍然无法控制甲亢病情,而且由于长期大量服用治疗甲亢药物,该病人已出现严重的药物性肝功能损伤,必须寻求药物治疗之外的其他有效治疗手段。核医学科专家认为:由于患者甲状腺体积过大,如果进行131碘治疗,需要反复使用大量碘剂,风险太大,而且疗效无法确定,关键是治疗过程中可能出现危及生命的甲状腺危象,因此不建议进行碘剂治疗。放射科专家认为:该病人双侧甲状腺巨大,推移颈部动脉、静脉和神经,颈部缺乏正常解剖标志,气管明显压迫由圆形变成狭长形,同时由于甲亢和巨大腺体的原因,整个甲状腺被大量曲张的血管所包围,手术风险巨大。经瑞金医院全院专家会诊,一致认为外科手术治疗是该病人唯一的有效手段。        参加全院MDT大会诊的邱伟华主任认为,该患者属于复杂性高难度甲状腺手术,手术风险巨大,但是为了给患者最好的治疗,仍然将患者从内分泌科转诊至外二病区邱伟华主任床位。        邱伟华主任及其团队集体讨论该病人病情,认为该病人手术风险主要体现在:        1. 该患者双侧甲状腺明显增大,单侧甲状腺直径长达15cm-20cm,通过影像学检查提示:甲状腺被大量曲张的血管包绕,手术中操作稍有不慎就会导致严重后果。        2. 患者甲亢病史长达十年,经过反复甲亢药物治疗,导致甲状腺腺体与周围组织严重粘连,分界不清,且巨大的甲状腺包绕推移压迫正常组织,尤其是颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经以及喉返神经被巨大腺体压迫推移,无法按照通常的解剖标志进行手术,尤其是颈内静脉壁本身就只有一张纸片的厚度,给手术操作增加了巨大的难度。        3. 该患者的气管明显受压,从CT上观察气管已被巨大的甲状腺压迫成“一线天”,病人也已经出现呼吸困难的症状,由于气管长期受压,一旦切除甲状腺,失去甲状腺支撑的气管很可能出现气管软骨塌陷,导致术后窒息,需要进行气管切开。        4. 由于长期甲亢无法完全控制,患者术前TSH 0.0017umol/ml,远低于正常值0.35-4.94umol/ml,术中及围手术期处理稍有不慎即会导致严重的甲状腺危象,甚至危及生命。        5. 药物性肝损严重,术前ALT217U/L,AST105U/L,手术对甲状腺的刺激极易导致肝功能衰竭。        虽然手术风险巨大,但是对于药物治疗无效的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢,外科手术是唯一有效手段。邱医生在与家属多次沟通病情之后,在麻醉科、重症医学科和内分泌科专家的技术支持下,决定挑战风险,进行双侧巨大甲状腺全切除术。        2013年7月,由邱伟华主任医师主刀在瑞金医院总院行双侧巨大甲状腺全切术,术中探查:双侧甲状腺异常肿大,左侧甲状腺约18x8x7cm,右侧甲状腺约17x7x6cm,甲状腺质地软,腺体周围明显曲张的静脉直径可达1cm,颈前肌肉与腺体粘连紧密,甲状腺推移压迫双侧喉返神经、颈总动脉、颈内静脉和迷走神经,气管受压明显。经过3个小时的手术,邱伟华主任完整切除双侧甲状腺,成功保护颈部所有血管和神经,病人清醒之后发音良好,顺利拔除气管插管,安返病房。术后患者经过全体医护人员精心护理,恢复很快,术后三天就顺利出院,没有出现任何声嘶、手足低钙搐搦等相关并发症。术后门诊复查,甲亢症状明显改善,颈部受压解除,病人恢复良好。        甲状腺位于人体的“咽喉要道”,同时具有重要的内分泌功能,甲状腺的手术操作要求素来是以精准而著称,它不仅要求精准地切除甲状腺组织、完整保留喉返神经、喉上神经和甲状旁腺,并且在有必要施行区域淋巴结清扫时,需要完整保护好颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经、膈神经等重要解剖结构。这个病例的难点在于如此巨大的甲状腺同时合并药物无法控制的甲亢以及药物性肝损,我们通过全院的多学科会诊制定个体化治疗方案,结合完善的围手术期处理以及精细的手术操作和精良的术后护理,终于使患者获得满意的疗效。

邱伟华 2016-02-15阅读量1.2万