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中国神经外科围手术期出血防治专家共识（2018）上

经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑病等临床危象，危及患者的生命。中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意；其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰；第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制(一)神经外科手术出血的解剖生理学基础颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。(二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血(包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血)3种。其中外伤性出血在这3个部位均可发生，多由外力作用使脑血管的连续性遭到破坏而引起；脑血管疾病引起的出血多表现为脑内出血，主要原因包括高血压、动脉瘤和脑血管畸形；其他颅内病变伴颅内出血的情况，多为脑肿瘤伴发出血等。除了由各种解剖生理因素及手术操作引起的术中出血以外，还有其他因素也可以导致出血，比如术前服用抗凝药、患者本身存在凝血机制异常或弥散性血管内凝血(DIC)等。术前服用华法林等抗凝药物可以抑制内源性凝血途径，从而造成术中止血困难；术中脑组织受损后，可以迅速释放大量的组织因子等，启动一系列凝血反应，广泛凝血导致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纤溶机制被激活，使术中止血更加困难。二、神经外科围手术期出血的临床特点(一)术前颅内出血临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者形成脑病甚至危及生命。头颅CT检查可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织的影响。一般出血量超过30~40ml，中线结构发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处理。(二)术中手术区域局部出血术中手术区域脑组织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：时间比较长；手术视野狭小操作不便；伤口创面广泛；某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难；肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；凝血功能不良导致颅内出血；脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。(三)术后颅内出血术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，对患者的预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后颅内血流动力学改变、高血压、脑肿瘤分离切除困难、血管损伤、残留瘤腔出血等是导致术后颅内出血的主要原因。术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，可威胁生命。此外，后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识障碍或进行性恶化。三、神经外科围手术期出血的防治(一)神经外科围手术期出血的防治原则1.一般原则：神经外科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底会影响手术的治疗效果，重者造成患者死亡，因此应该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。2.加速康复外科理念下的防治原则：加速康复外科(ERAS)理念由丹麦HenrikKehlet教授于1997年首次提出[1]。它是通过将高水平的循证医学证据优化组合，在医疗、护理、麻醉及营养等学科的协作下，减少机体对创伤的应激反应，预防并发症，从而缩短住院时间、降低手术风险，同时降低医疗费用。近年来，随着神经外科手术技术的不断进步，各种设备、材料(包括止血材料)的不断革新，ERAS在神经外科领域亦逐步开展应用。尽管护理、麻醉等措施的优化改进在神经外科ERAS工作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手术是ERAS真正的核心，ERAS包括微创理念、微创手术、减少出血和缩短手术时间等相关因素，其中减少术中出血是实现ERAS的重要因素之一。减少术中出血可避免失血带来的各种危害、减少输血量及输血带来的并发症；微创手术还包括彻底止血，预防术区出血，避免术后出血才能真正实现术后加速康复。同时，多种ERAS相关的术前、术中及术后管理措施，例如术前教育、镇痛方案制定、术中监测、血液制品应用、预防癫痫，术后镇痛、防治呕吐及肠道管理等，又可有效减少术后出血的可能，降低患者发生围手术期并发症的风险[2](二)术前评估1.一般原则：越来越多的药物可导致患者在急诊或择期神经外科手术中出血风险增加。这类药物主要包括治疗心脑血管疾病的抗血小板药物，以及静脉血栓、房颤患者使用的抗凝药物，此外还有治疗慢性疼痛的非甾体抗炎药。尤其是在当今大量使用冠状动脉及颅内支架的年代，抗血小板药物的使用越来越多，其带来的出血性脑卒中风险及开颅手术时的出血风险使得进行围手术期处理更为棘手，也由此衍生出“药物相关性卒中”的概念，特指因药物导致血液成分改变或出凝血及血小板聚集功能异常，从而诱发的卒中事件[3]。Chimowitz等[4]通过一项随机对照研究发现，由阿司匹林导致的年出血事件发生率为3.2%，其中颅内出血的发生率为0.36%，由华法林导致的年出血事件发生率为8.3%，其中颅内出血的发生率为1.1%，两者的年出血事件发生率均有统计学意义，颅内出血因出血样本量小而无法计算差异统计学意义。在一项回顾性研究中，与未服用相关药物的患者相比，服用阿司匹林后发生颅内出血的患者的3个月死亡率至少增加了1倍，使用华法林的患者的3个月死亡率增加了2倍[5]。Steinberg[6]对4项随机对照研究进行了荟萃分析，考察了新型口服抗凝剂和华法林在非瓣膜病所致房颤患者中的治疗作用和安全性，结果发现，相比华法林新型抗凝药物具有类似的治疗效果，但可降低卒中或系统性栓塞的发生率(RR=0.81,P<0.0001)、颅内出血的风险(RR=0.48,P<0.0001)和全因死亡率(RR=0.90,P=0.0003),服用新型非维生素K拮抗剂类抗凝剂具有更高的安全性。这些研究结果表明，抗凝、抗血小板药物的使用可能会增加患者的颅内出血及死亡风险。因此，在术前需要全面、系统地评估患者有无引起出血的危险因素，尤其是抗凝抗血小板类药物的使用，并针对病因进行处理，必要时应预防性应用止血药物，以预防或减少术中、术后出血风险，具体主要包括以下几个方面：(1)询问患者有无出血倾向，有无血液系统疾病史以及家族史。(2)有无口服抗血小板药物或抗凝药物史，是否已经停药，以及停药时间。(3)血常规检查可以评估血小板数量，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)水平可评估患者的凝血功能，服用华法林者需常规检测INR水平。血栓弹力图通过观察血液凝固的动态变化和纤维蛋白形成过程的动力学变化，可反映血小板凝血因子活性、纤维蛋白原功能和血小板聚集功能，有助于评估口服抗凝或抗血小板药物、凝血因子缺乏患者的凝血功能，指导出血风险评估。(4)对于出血性脑血管病，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或自发性颅内血肿，术前应进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)，以确定病变的部位、形态、大小、与邻近动脉的关系、侧支循环等，视情况选择是否给予血管内治疗。(5)综合病史、实验室和影像学检查结果，权衡患者的出血和血栓栓塞风险，必要时可请相关科室会诊，比如凝血因子缺乏者可请血液科会诊，冠心病、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后、房颤、心脏瓣膜病患者等可请心内科会诊，通过多学科讨论，共同制定围手术期治疗方案。(6)对于关键凝血因子缺乏者，应补充相应凝血因子，纠正凝血功能。(7)对于口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物者，如要行择期手术，一般需停药5~lOd，具体应参照血小板聚集率。如需急诊手术，可给予去氨加压素和(或)血小板输注支持治疗[7]。近期研究报道，在≥65岁的老年创伤性颅脑外伤患者中，口服低剂量阿司匹林并未增加术后出血的风险[8]。考虑到口服抗血小板药物的患者多伴有心脑血管血栓栓塞的风险，停药与否需个体化处理，具体可参考本共识《抗凝药物围手术期处理》部分。(8)对于口服华法林抗凝者，择期手术可以用低分子肝素桥接治疗，如需急诊手术，可给予静脉推注2.5~5mg维生素K，并输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，将INR控制在1.5以下时可以手术[9-10]。（9）肝素类制剂半衰期短，一般停药12~24h即可，如需急诊手术，可用鱼精蛋白进行逆转[11]。(10)新型抗凝药物半衰期短，但是对于高出血风险的神经外科手术，建议停药5d左右。如在2h内服药，可口服活性炭吸附，以减缓肠道吸收。目前已有达比加群、利伐沙班的拮抗药物(分别为Idarucizumab和Andexanet)，无条件的医疗机构建议静脉给予凝血酶原复合物或激活凝血酶原复合物[12]。(11)有研究表明，肝素类药物通过灭活凝血酶达到抗凝目的，而与纤维蛋白结合的凝血酶可抵抗肝素类药物的灭活，维持凝血活性。因此，在局部使用含凝血酶的纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)可能对预防肝素化后引起的术后再出血风险有帮助，同时也有待进一步的临床观察研究[13]。(12)对于有高血压病史、尤其是高血压性脑出血病史的患者，应于术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高而发生出血。(13)术前应常规备血，配血量根据具体病情而定。2.凝血功能检查：(1)目前，常规术前凝血功能监测与神经外科术中止血的关系：术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，包括血小板计数、PT、APTT和纤维蛋白原（Fbg）等[14-15]。当这些初步的实验室检查结果出现异常时，可以用凝血酶时间(TT)、出血时间(BT),瑞斯托霉素辅因子活性(RCF)和血涂片等进一步检查来鉴别各种凝血功能异常[16]。亦有一些研究认为，术前应详细询问患者的既往手术及创伤史、家族史和抗血小板或抗凝药物使用情况，术前对无出血相关病史的患者进行常规凝血筛查对于预测围手术期出血没有显著价值[17}。有学者认为，此结论并未考虑具有轻中度出血性疾病的患者，尽管这类患者此前并无出血史，然而，一旦手术就可能引起大量出血。此外，术前常规凝血功能检查对于确定术中或术后出血原因都是很有必要的[16]。（2)血小板功能检查：除了常用的血小板计数等凝血常规检查，必要时还可进行血小板功能检查。常用的血小板功能检查方法有：光学比浊法(LTA)、电极阻抗聚集度测定法(MEA)，VerifyNow法、血栓弹力图仪(TEG)检测法等[18]。其中，TEG是根据血凝块强度的变化来整体评估患者的凝血级联反应，可于围手术期动态并快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍、判断出血原因等[18-20]。(3}凝血功能障碍患者的血液检查：对于有凝血功能障碍的患者，为了区分原因是凝血因子缺陷还是存在凝血因子抑制物，可以进行PT和APTT纠正实验，即将患者的血浆和正常血浆按1：1的比例混合后重复进行PT和APTT实验，若PT和APTT延长得到纠正则提示可能存在凝血因子缺陷，若PT和APTT仍然显著延长则提示可能存在凝血因子抑制物。对于凝血因子缺陷的患者，通常通过检测其凝血活性来评价。为进一步确定凝血因子活性的缺乏是由量的减少还是由质的异常引起的，可进行免疫学检查。如怀疑存在凝血因子抑制物，则需进一步确定抑制物的性质及其滴度[16]。(三)术中防治1.常见神经外科手术出血类型及其处理方式和注意事项：神经外科术中出血控制和术后再出血的预防，首先应区分出血的类型。不同的出血类型需要不同的处理方式。(1)动脉性出血：动脉性出血需要根据出血动脉供应区域、有无代偿来区别对待。大动脉出血往往是神经外科手术中最为紧急的情况之一，例如在动脉瘤手术中动脉瘤的破裂，以及一些颅底手术中大动脉的损伤。大动脉出血的处理，首先应准确判断出血的位置，并防止过多血液流向深部蛛网膜下腔，从而造成术中脑膨出等更为棘手的局面。此时，应该用适当型号的负压吸引器尽量靠近出血点将出血吸出，以尽快确定出血的位置。动脉瘤破裂出血的控制应遵循动脉瘤处理的常规流程，最终将动脉瘤夹闭或者孤立才能获得对出血的控制。如术中损伤大动脉造成的出血，应采用临时阻断夹或者压迫，以棉片将出血临时止住，再逐渐游离周边组织，以获得对出血动脉近端的控制。大动脉破口大多数需要缝合，以确保主干通畅，避免发生术后脑梗死。当破口无法直接缝合时，可采用各种类型的血管吻合(如颅内外动脉搭桥或者颅内颅内动脉搭桥)重建受损血管远端血流，然后再夹闭或者孤立破口。遭遇小动脉出血时，首先应该评估动脉的供应部位及其重要性。大多数小动脉出血可加以确切电凝获得止血。当涉及重要分支血管时，如豆纹动脉、脑干穿支动脉等，应尽力将这些动脉保留，避免造成术后严重的缺血性并发症和后遗症。此时，可采用特定止血材料(如再生氧化纤维素等)压迫出血点，当确定出血可以压迫止住后，再用纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)固定止血。动脉的压迫止血有术后再出血的风险，必须进行围手术期血压控制和密切的CT复查。(2)静脉性出血：静脉性出血包括静脉或者静脉窦破裂出血，以及由回流静脉堵塞或损伤引起的静脉瘀滞性脑出血。大静脉损伤大多可以压迫止血进行控制。在静脉出血点采用再生氧化纤维素、流体明胶或明胶海绵进行压迫，继以纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)固定止血，通常可以有效地控制出血，同时保持静脉血流通畅。一些重要的回流静脉(如中央沟静脉、Labbe静脉及Galen静脉等)出血尤其应采用压迫止血的方式。这些重要静脉的牺牲多数会造成严重的功能区水肿甚至大范围静脉性脑出血。静脉窦出血同样可以采用压迫止血的方式，方法类似大静脉出血的控制。静脉窦壁破损面积较小的出血也可以通过直接将窦壁缺损缝合来止血。静脉瘀滞性脑出血是术中出现的较为棘手的出血类型，通常发生于重要回流静脉损伤后，或者术前已有重要静脉的闭塞。静脉瘀滞性脑出血通常伴有严重的出血区脑组织水肿，直接电凝止血效果差，因而彻底止血往往需要将静脉回流瘀滞出血区域的脑组织清除。如Labbe静脉损伤后的颞叶肿胀和出血往往需要将该区域的颞叶组织切除后才能控制出血。而重要功能区的静脉瘀滞性出血即便出血得到控制，也往往造成严重的术后功能障碍。因此，控制静脉瘀滞性出血的关键在于术中严格避免对重要回流静脉的损伤。(3)创面渗血：手术创面脑组织出血是常见情况。常规手术创面组织自身具有良好的止血能力，只需对明显的小动脉出血进行电凝和对静脉性出血进行必要的压迫即可控制出血，而不建议对所有小出血点进行大面积的电凝止血。创面敷以再生氧化纤维素、流体明胶、纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)等止血材料可减少术后渗血的机会。难以控制的创面出血需要注意局部和全身性原因。局部原因包括肿瘤组织的残留，如胶质瘤和侵袭性垂体瘤等，由于肿瘤组织的血管脆性大，残留的肿瘤组织创面出血难以控制，此时往往需要进一步清除肿瘤组织，直至出现相对正常的手术创面。一些肿瘤周边严重的脑组织水肿带也是易于出现术后血肿的区域，需要术中严格地止血，单纯的压迫止血往往效果不佳，甚至会造成出血面积进一步扩大。当一些常规的手术创面出血不止时，还需要注意全身的凝血状况，如患者自身存在凝血疾病、使用抗凝/抗血小板药物、术中低体温、以及大量出血后凝血因子丢失等均可造成凝血功能障碍。全身凝血功能障碍需要针对病因来纠正，如严格的术前检查、术中体温控制，以及大量输血后凝血因子的补充(如新鲜冰冻血浆、冷沉淀及凝血酶原复合物以及人重组Ⅶ因子等)。2.止血器械的应用：神经外科最常用的止血器械是双极电凝，其他还有激光刀、超声刀、喷水刀及氢气刀等。双极电凝的工作原理是通过双极电凝镊的2个尖部释放高频正弦波，使其间的组织产生热效应，以达到凝固止血的作用。使用时应根据病变的性质、部位、血供及周围结构情况和电凝目标血管的结构特点，调节输出功率的大小，并对双极头的形状、大小作出合理的选择，以达到既能止血、电凝切除病灶，又对周围重要结构损伤最小的目的。具体操作时，电凝镊的两端应保持一定的距离，并可加滴生理盐水，以减少粘连和热损伤。有的电凝镊镀有特殊材料或附加自动温控装置，也有助于减少组织粘连和焦痂的产生。CO₂激光应用于神经外科手术止血，比传统的双极电凝更精确且对邻近组织破坏更少。Nd：YAG激光对周围组织辐射小，穿透力比CO₂激光更强。超声刀虽然没有直接的止血作用，但采用超声刀和双极电凝配合切除肿瘤可减少术中出血。喷水刀和氢气刀在临床上尚未得到普遍使用。3.止血材料的应用：随着手术的深入，局部组织的情况愈加复杂，手术技术已无法充分满足所有的止血需求。当手术技术止血操作不便或效果不佳时，可以应用止血材料辅助止血。目前已经应用于临床的止血材料可以分为纤维素类、明胶类、胶原类、纤维蛋白黏合剂、骨蜡等，以下是国内外神经外科手术中广泛应用的止血材料：(1)再生氧化纤维素：再生氧化纤维素是一种广泛应用的止血材料，其取材于植物纤维，通过严格的再生和氧化工艺制成。再生氧化纤维素的作用机制为促进血管收缩，并为血小板的黏附和聚集提供支架[2l]，可用于术中控制毛细血管、静脉及小动脉出血，或者弥漫性渗血[22]，止血时也可以配合电凝一起使用。按照其编制工艺，分成纤丝状、纱布状及非编织状等。其中纤丝状的再生氧化纤维素，可分层可塑形，适合各种复杂创面。再生氧化纤维素一般在留置后的7~14d内就会被吸收[23]。(2)明胶海绵：明胶海绵是一种置于出血部位能吸收自身重量35~40倍血液的多孔海绵样物质，由动物明胶制成，吸水膨胀明显，因此，对创面有一定的刺激性。当血液进入其孔内时，它可以为血液凝固提供一个良好的环境，促进血液迅速在出血部位稳定凝固，或者作为凝血酶局部给药的载体，从而达到止血的效果。明胶海绵在留置后的4~6周内可以完全吸收[24]。(3)流体明胶：由动物源明胶颗粒与添加剂经一系列特殊工艺制成，使用时与生理盐水或凝血酶混合，配置成为流体基质，通过连接导管注射至出血部位，并用脑棉片或纱布轻柔按压，止血完成后通过轻柔冲洗去除多余的基质。因其独特的流体性状，可进入固体材料难以到达的深部腔隙，适应于复杂解剖结构和不规则创面，如颅底肿瘤床、深部脑挫裂伤和血肿腔、硬膜外颅骨缘间隙等，可与其充分接触，高效止血[25-28]。它的膨胀率远低于固体止血材料，不易造成非预期的压迫或占位。（4)纤维蛋白黏合剂(生物蛋白胶)：纤维蛋白黏合剂是一种源于血浆凝血因子的外科止血材料，由纤维蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl₂等成分组成。纤维蛋白原和凝血酶结合，模拟生理止血的最后阶段，形成稳定的纤维蛋白多聚体支架，能够网罗住红细胞及其他有形成分，形成可靠的止血凝块。纤维蛋白黏合剂止血不依赖患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障碍的患者的手术中。同时，由于纤维蛋白可保护凝血酶不被肝素降解，因此满足肝素化患者的围手术期止血需要。纤维蛋白黏合剂可用于脑组织表面毛细血管渗血、静脉窦出血和骨髓毛细血管渗血后的黏合止血，同时减少术后再出血风险[29-30]。对颅底手术，可以起到颅底重建时黏合止血的作用。有研究表明[31-32]，术中使用纤维蛋白黏合剂封闭硬膜可以减少脑脊液渗漏的发生率、减轻渗漏程度。(5)骨蜡：骨蜡是一种由蜂蜡和凡士林混合而成的白色或淡黄色物质，具有良好的软化性能，塑型性强。适用于暴露术野磨骨床过程中骨创面渗血，可以有效地封堵骨髓毛细血管的渗血，但可能导致肉芽肿形成、感染等并发症[33]。术中针对不同的出血情况，选择合适的止血材料，可以改善临床结果、减少输血[34]缩短手术时间[35]及住院时间[36]、降低再出血和二次手术的风险，并优化医疗资源的使用[37]。4.止血药物的应用：根据作用部位及机制的不同，止血药物分为以下几类：作用于血管壁，如止血敏；作用于血小板，如血小板悬液；作用于凝血系统，包括血液制品，如新鲜冰冻血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶等；抗纤溶系统药物，如止血芳酸等；目前，常用的药物分述如下：(1)止血敏：能降低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和黏附能力，加快血凝块收缩。静脉注射后1h血药浓度达到高峰，术前15~30min应用，利于术中止血。(2)注射用血凝酶：是从蛇毒中分离提取的，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，而在正常血管内不会形成血栓，神经外科手术中应用可明显降低术中出血量。需注意不同蛇种来源的血凝酶疗效及安全性差异可能会比较大，应用时需谨慎，要根据药品说明书使用。可用于术中及术后止血，术前12~24h肌内注射1~2U或术前30min静脉注射1~2U，可预防及减少术中及术后出血[38]。(3)止血芳酸(PAMBA)：能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。对于术前蛛网膜下腔出血或脑室出血的患者有治疗作用，并能预防术中及术后出血。（4)维生素K：维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防止维生素K缺乏引起的出血；由肝功能减退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ等合成减少，可通过补充维生素K来增强凝血功能。静脉用药24~48h起效，但可能导致严重的过敏反应。(5)重组活化凝血因子(rFⅦa）：是一种依赖维生素K的凝血因子，已用于治疗围手术期出现的急性出血情况。rFⅦa与组织因子结合，参与凝血酶的产生，加速凝血过程。神经外科主要是术前应用于合并凝血功能障碍的颅内出血患者，可以取得较好的疗效。而对于凝血机制正常的颅内出血患者，尽管rFⅦa能限制血肿扩大，但同时也会增高血栓栓塞风险，因此不推荐应用rFⅦa。血液制品包括血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物。英国血液学会输注血小板指南指出，对于凝血功能正常的脑部手术患者，血小板<60x109/L时，应考虑输注血小板，使其达到80x109/L以上，以预防严重的术中出血。新鲜冰冻血浆主要用于拮抗华法林等的抗凝治疗；凝血酶原复合物主要含有凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ，更适用于华法林所致出血的治疗。冷沉淀富含纤维连接蛋白、纤维蛋白原、Ⅻ因子、Ⅶ因子和vW因子，通常用于血浆纤维蛋白原<1g/L时。5.抗凝药物围手术期处理：(1)术前长期口服维生素K阻断剂(华法林、新型抗凝药)患者的处理原则：①术前口服华法林的患者，我们推荐对于低风险的患者(如心房颤动患者CHADS2：评分<2分、华法林治疗时间>3个月的未复发的深静脉血栓形成患者)（CHADS2评分见表1)，若术中需要凝血功能正常(INR<1.5)，建议提前5d停药，不需要桥接治疗。若术前1~2d复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~2mg，欧洲推荐5mg)。根据手术出血和术后6h头颅CT复查情况，在术后12~24h重新开始肝素治疗。出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始肝素治疗。待凝血功能稳定后再开始服用抗凝药。②术前口服华法林的患者若存在高风险(如心房颤动患者CHADS2评分>2分、人工机械性瓣膜、华法林治疗时间<3个月的复发的深静脉血栓形成的患者)，则推荐进行桥接治疗。第5天：常规口服华法林；第4天：停用华法林和肝素治疗；第3、2天：皮下注射治疗剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第1天评估INR值；第0天：手术。③接受治疗剂量低分子肝素的患者，术前最后1次注射时应仅给予半量，且在术前24h进行；接受治疗剂量普通肝素的患者，术前最后1次注射应在术前24h进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR达到治疗范围。④对于接受过渡性治疗的患者，中小手术后6~48h即可恢复应用肝素治疗，对于手术创伤大、出血风险高的患者，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72h或患者凝血状态稳定后。⑤治疗剂量：低分子肝素：依诺肝素1mg/kg，2次/d，或1.5mg/kg,3次/d。肝素：将APTT，延长至正常值的1.5~2.0倍。⑥预防剂量：低分子肝素：达肝素5000IU，1次/d；依诺肝素30mg，2次/d，或40mg，l次/d。肝素：5000IU，2次/d。⑦对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长时，可输注新鲜冰冻血浆(5~8ml/kg)或凝血酶原复合物(因子Ⅱ,Ⅶ，Ⅸ,Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物)(50U/kg，欧洲25U/kg)。⑧在术前服用新型抗凝药(达比加群、利伐沙班和阿呱沙班)的患者中，我们推荐对于低风险的患者(如心房颤动患者CHADS2评分<2分、新型抗凝药治疗时间>3个月的未复发的深静脉血栓形成患者)，若术中需要凝血功能正常(INR<1.5)，则提前5d停药。不需要桥接治疗。⑨对于术前服用新型抗凝药[达比加群(肌醉清除率>50ml/min)、利伐沙班和阿呱沙班〕的患者，若存在高风险(如心房颤动患者CHADS2评分>2分、新型抗凝药治疗时间<3个月的复发的深静脉血栓形成的患者)，则推荐进行桥接治疗。第5天：常规口服新型抗凝药；第4天：停用新型抗凝药和肝素治疗；第3天：皮下注射治疗剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第2天：皮下注射半剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第1天：术前最后1次注射时应仅给予半量，且在术前24h进行，评估INR值；第0天：手术。⑩服用达比加群，肌醉清除率为30~50ml/min的患者，建议术前Sd停药，不需要桥接治疗。⑪根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6~72h重新开始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药。(2)术前接受抗血小板药物治疗患者的处理原则：①一般情况下，对于择期手术患者，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，则建议停药至少5d，最好10d；如患者术后无明显出血征象，术后复查头颅CT可，则24h后可恢复服用。②对于血栓事件中高危的患者，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d。③冠状动脉放置金属裸支架的患者，建议择期手术安排在支架术后6周进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠状动脉支架为药物洗脱支架，则建议择期手术安排在术后6-12个月进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ)。若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷来预防药物支架内亚急性血栓形成。④对于冠状动脉放置支架的患者，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，则不推荐进行过渡性治疗。⑤对于急诊或半急诊手术的患者，建议通过多学科会诊决定术前的抗血小板治疗方案。尽量采用阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，至少采用阿司匹林治疗。⑥术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可输注单采血小板(成人剂量0.7*1011/kg)或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。⑦对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板的动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)，但需要强调的是，检验结果仅供临床参考，不能作为手术决策的依据。⑧对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5min对血小板的抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2h，停药2~4h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。使用方法是将50mg替罗非班溶于生理盐水或5%葡萄糖100ml，初始30min的负荷剂量为0.4μg.kg-1·min-1，以1μg·kg-1·min-1的速率维持静脉滴注。6.新的手术技术趋势下的止血挑战：近年来，新的手术技术如神经内镜手术和以高质量神经影像为基础、结合显微外科技术与血管内治疗技术的复合手术得到推广应用，一方面拓展了神经外科手术的治疗范围，提高了手术治疗效果，另一方面也对如何高质量地开展这些技术提出了新的挑战，特别是术中止血问题。一旦出现术中止血困难和术后再出血都会增加手术死亡率和致残率。面对挑战，除了提高手术中的止血技巧外，做好术前出血风险评估和风险控制、使用特制的止血器械、合理应用止血材料和药物，以及全面合理的围手术期综合管理至关重要。(1)神经内镜止血：内镜神经外科涉及内镜脑室脑池外科、内镜颅底外科等方面。术前应常规评估患者的凝血功能，如患者存在凝血功能障碍或曾使用过口服抗凝药物(如阿司匹林等)，则术前应及时处理，具体可参考其他相关章节。内镜脑室脑池手术时，术中如出现内镜通道内脑组织或术野少量渗血，可采用温生理盐水持续冲洗，常可获得满意的止血效果；对明确的活动性出血，如脉络丛出血，可使用双极电凝低功率电凝止血。若术中损伤血管，如隔静脉、丘纹静脉、后交通动脉或基底动脉及其分支，常因出血较多导致术野模糊，限制止血操作，如预判为较小破口且为单一出血点，可镜下吸干脑脊液，变水介质为空气介质，减少出血对视野的影响，利于止血，止血后再进行进一步操作；如出血凶猛或预判为多个出血点出血，内镜下不能有效控制时，需立即行开颅或血管内治疗方式止血。术后应及时复查头颅CT，如出现术区出血，处理同常规开颅手术术后出血。内镜颅底手术术中出血主要包括：蝶颚动脉出血、颈内动脉及分支出血、海绵窦和海绵间窦出血3个方面。①蝶颚动脉出血：在切开蝶窦前壁黏膜和磨除蝶窦前壁骨质时可能会损伤蝶颚动脉，造成出血[39]。术中在蝶窦开口下缘1cm以内切开蝶窦前壁黏膜，可避免在蝶颚孔处损伤蝶颚动脉。术中蝶颚动脉出血时，建议双极电凝闭塞断端，并向蝶颚孔方向扩大电凝，可防止术后断端再次出血。术后采用复方薄荷油等油性剂滴鼻，可防止黏膜结痂和干痂脱落导致出血。术后发生迟发性鼻出血时需立即联系耳鼻喉科会诊，临时填塞鼻腔止血后，如效果不佳，应在内镜下寻找、确认出血点并充分止血。②颈内动脉及分支出血：颈内动脉出血是内镜颅底术中较少发生的致命性并发症。据报道，内镜经鼻经蝶鞍手术颈内动脉损伤的发生率为2/1004(0.2%)，经鼻扩大入路切除颅咽管瘤、脊索瘤等的发生率为0.9%~9%[40-44]。损伤原因：A.蝶窦内操作不当：8%的颈内动脉表面无骨质覆盖，手术操作容易直接损伤颈内动脉。16.3%的蝶窦分隔直接指向颈内动脉管壁，打开鞍底骨质时不当的掰、凿、翘等操作易损伤颈内动脉[39，44]；B.双侧颈内动脉最近距离可仅0.4cm，术前评估不足可导致术中处理鞍底时直接损伤颈内动脉[44]；C.侵犯海绵窦的病变如脊索瘤、脑膜瘤等会使颈内动脉壁变薄、缺乏弹性，肿瘤与菲薄的动脉壁紧密粘连，术中容易损伤；D.病变切除过程中颈内动脉可发生位置移动，如无法及时察觉易损伤颈内动脉。预防：A.手术前需仔细辨析病变与正常解剖结构的关系。术前轴位和冠状位MRI及薄层CT扫描有助于辨析病变与颈内动脉、鞍底骨质及相关正常解剖结构的位置和间距，以及病变推挤及包裹颈内动脉的程度。当病变完全包绕床突上段颈内动脉或前交通复合体等颈内动脉较大分支，或MRIT2加权像同时提示肿瘤质地较硬韧时，需仔细制定手术方案；B.蝶窦冠状位CT能辨识蝶窦侧方分隔与颈内动脉隆突的关系，避免暴力操作蝶窦分隔附着部骨质造成颈内动脉损伤[39]；C.对于影像提示颈内动脉及其分支被完全包裹、管腔受压变窄的病例，可视情况于术前行全脑血管造影术，以明确相关侧支循环和代偿，对术中出血的处理抉择有重要参考作用[40,42]；D.术中应严格遵循沿中线操作原则；E.术中血管Doppler、经鼻B超、神经导航的应用有助于提前预知和实时判断颈内动脉的位置[41，44]；F.建议术中行体感诱发电位和运动诱发电位监测，一旦出血，其对责任动脉供血区域的皮质功能变化有较好的提示作用。处理：内镜颅底手术颈内动脉损伤处理流程(图1)。A.如预见到有术中颈内动脉损伤的可能，则应提前准备双路吸引器及明胶海绵团块；B.术中发生颈内动脉损伤出血，应立即行双路吸引，明确出血的部位和破口大小，此时升高头位、控制血压及压迫出血侧颈内动脉多属无效操作[44]；C.如破口较小，常规电凝或填塞压迫即可获得满意的止血效果。填塞力度应适当，避免造成颈内动脉狭窄甚至闭塞。填塞后应尽快行脑血管造影检查，以明确填塞效果和颈内动脉的通畅情况。如术中电凝止血困难，空间足够时可用动脉瘤夹侧方夹闭漏口止血。如破口段颈内动脉近远端均暴露充分，则临时阻断后缝合破口也可供选择，但操作难度大[41-42]；D.破口较大、出血汹涌、电凝和夹闭止血困难时，可局部暂时填塞止血，复苏和稳定循环后立即行脑血管造影，必要时行血管内治疗封堵漏口[40，42，44]。如造影中通过循环代偿评估证实血管闭塞后代偿良好，也可选择球囊闭塞破损侧颈内动脉。如代偿不良则需行血管搭桥手术。如遇到颈内动脉颅内段及其分支出血，压迫无依托，无法完全止血的情况时，需要紧急开颅止血后复查脑血管造影；E.术后需严密观察神经功能，必要时做CT/MRI灌注成像评估脑供血状态，如发现脑缺血，需行血管搭桥手术[44]；F.棉片或明胶海绵暂时压迫处理颈内动脉出血的病例，血管内治疗成功止血后，建议经鼻肌肉糜填塞加固漏口；G.颈内动脉损伤后有形成假性动脉瘤的风险，假性动脉瘤破裂后会出现严重的迟发性鼻出血，可危及患者生命，因此术后1周需复查血管造影，明确治疗效果和有无假性动脉瘤形成，患者出院后需长期随访[39,41-42,44]。③海绵间窦和海绵窦出血：海绵间窦是围绕垂体形成的环状硬脑膜静脉窦。术前头位高于心脏平面有利于降低海绵间窦压力，减少术中出血。术中如遇海绵间窦出血，明确破口后，可用纵向开口的双极电凝夹持海绵间窦壁双层硬膜并电灼止血；若破口较大，电凝无效，可将流体明胶由破口注入海绵间窦止血或用明胶海绵压迫止血。如出血难以控制，可选用经鼻手术专用钛夹夹闭止血。海绵窦出血多见于切除侵袭到海绵窦内的病变时。出血时可先采用压迫方式止血，尽快完成其他部位病变切除，最后处理出血部位的病变及出血，可有效减少出血量。海绵窦内病变切除过程中，注入流体明胶可达到满意的止血效果，有利于保持术野清晰。病变切除后，局部采用明胶海绵压迫多可止血。注意不可向海绵窦内填入过多止血材料，以免损伤海绵窦内颅神经或形成血栓[40]。除上述情况外，颅底重建中如遇到蝶窦腔渗血，应用纤维蛋白黏合剂有良好的止血作用并能够促进修补材料与周围组织的黏附。术后应及时复查头颅CT，如术区或颅内出现再出血，需及时处理，必要时开颅清除颅内血肿，具体处理可参见本共识其他相关章节。

金心

脉络膜黑色素瘤

症状临床表现　　1、症状：肿瘤在周边部，可以因为无视力异常而易被忽视，发生于后极部或虽在周边部，但已波及后极部者，可以有眼前闪光、视物变形、视物变小、中心暗点、视野缺损症状。视力障碍程度因视网膜受损害程度的大小而异。　　2、眼底改变：局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，视网膜上可看到灰白色～青灰色～棕黄色～黑褐色的扁平形肿块。一旦肿瘤突破玻璃膜进入视网膜下将出现视网膜脱离，最初为实性脱离，呈半球状，蘑菇状，周围境界清楚，周围视网膜有皱纹出现，晚期视网膜脱离显著扩大。弥漫性者早期眼底无明显高起，由于玻璃膜大多完整，视网膜很少受影响，所以眼底有时仅有数个陈旧性视网膜脉络膜病灶，很易被忽略。　视网膜脱离的程度与肿瘤的大小及发育时期不一定平行，而原则上没有裂孔。3、眼压：开始时正常或偏低，随着肿瘤的增大，晶状体、虹膜被肿瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循环障碍，眼压升高，发生继发性青光眼。　　炎症肿瘤组织毒素的刺激，易发生葡萄膜炎及视神经炎等。4、血管：增大的肿瘤头部可以隐约地看见瘤组织内有扩大的血管。　　可以出现自发性球内出血。　　5、眼外转移：由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处，如沿巩膜上的血管、神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出，进而侵犯邻近组织。6、全身转移：多为血行转移，常见于肝脏、皮下组织、中枢神经系统、肺脏、胃、骨髓等。病因脉络膜黑色素瘤的发病原因有以下几种：1、紫外线的照射或是用紫外线灯晒皮肤；2、刺青；3、外伤；4、遗传因素，除了这些因素以外，一些痣恶变后也会成为脉络膜黑色素瘤，主要是与我们不恰当的处理痣有关，例如：冷冻、激光或者用刀子割等都会加速痣的恶变。检查1、眼底照相与眼底荧光血管造影：对判断肿瘤是否增大具有重要价值，可显示瘤体内脉络膜粗大的血管影，且晚期荧光不消退。2.超声检查：B超可显示眼球内肿块，可见到脉络膜“挖空现象”与“凹陷征”，还可显示伴发的视网膜脱离及球外扩展情况。CDFI可显示瘤体与动脉血流相同的波形。3.MRI检查：具有特征性表现。在T1WI像上呈高信号，在T2WI像上呈低信号，这是由于黑色素瘤细胞能分泌出一种稳定的游离基所致。4、CT检查1）早期肿瘤较小时，多在眼球后极可见眼环局限性增厚，呈扁盘状，CT可发现厚度超过3mm的肿瘤，这是因为肿瘤受巩膜和玻璃膜的限制，仅能沿脉络膜平面扩张所致。2）当肿瘤继续生长进入玻璃体时，进入部分生长迅速，而颈部仍受玻璃膜裂口影响而形成头圆、底大、颈部狭窄的蘑菇云状；晚期可以穿破眼环向眶内生长。3）肿瘤平扫呈高密度，常合并有视网膜下积液。4）增强扫描瘤体呈中度强化。5、组织病理学检查：单克隆抗体HMB-45对黑色素瘤有高度敏感性及特异性，以此进行免疫组化染色，可辅助病理诊断。诊断诊断要点1.肿瘤位于球后早期出现视力减退和视野缺损等症状，后期可出现视网膜脱离甚至失明。位于黄斑处或视乳头附近者，早期即出现视力障碍。2.肿瘤增大或因新生血管破裂而致瘤体内或周围出血可出现眼压增高而引起眼痛、头痛等症状。3.眼底照相与眼底荧光血管造影：对判断肿瘤是否增大具有重要价值，可显示瘤体内脉络膜粗大的血管影，且晚期荧光不消退。4.超声检查：B超可显示眼球内肿块，可见到脉络膜“挖空现象”与“凹陷征”，还可显示伴发的视网膜脱离及球外扩展情况。CDFI可显示瘤体与动脉血流相同的波形。5.MRI检查：具有特征性表现。在T1WI像上呈高信号，在T2WI像上呈低信号，这是由于黑色素瘤细胞能分泌出一种稳定的游离基所致。6.CT表现：早期肿瘤较小时，多在眼球后极可见眼环局限性增厚，呈扁盘状，CT可发现厚度超过3mm的肿瘤，这是因为肿瘤受巩膜和玻璃膜的限制，仅能沿脉络膜平面扩张所致。当肿瘤继续生长进入玻璃体时，进入部分生长迅速，而颈部仍受玻璃膜裂口影响而形成头圆、底大、颈部狭窄的蘑菇云状；晚期可以穿破眼环向眶内生长。肿瘤平扫呈高密度，常合并有视网膜下积液。增强扫描瘤体呈中度强化。鉴别诊断：球内转移瘤多发而又两侧发病是其特点。原发癌病史（肺癌和乳腺癌多见）和其他部位转移灶有助于鉴别诊断。治疗脉络膜黑色素瘤每一个不同的分期都有标准的治疗原则，I期、II期的患者是以手术为主的治疗，III的患者除了手术以外，还需要进行术后的辅助治疗，例如：化疗、高剂量的干扰素治疗等，而IV期的患者通常是根据患者的实际情况，制定综合的计划，例如：基因检测的治疗或者免疫治疗。预后预后与分期密切相关，一般I期的患者，10年生存率是80%以上，通常通过手术基本可以治愈，II期的患者5年生存率大概是70%到80%左右，III期的黑色素瘤患者，则是根据淋巴结转移的个数来分的，若转移了一个淋巴结，5年生存率为75%，若是4个淋巴结转移，5年生存率仅为25%了，对于IV期的患者来说，平均生存期就是6个月到7.5个月左右，并且分期的期别越高，复发率就越高。预防预防首先是通过早期观察身上的痣是否发生变化，有变化的痣就要高度警惕，一般痣的变化主要在于形状、颜色、大小等几点；第二不要擅自去处理这些痣；第三雀斑也是由于色素沉积形成的，因此雀斑较多的人，也应警惕；第四，对于经过治疗后的患者，应进行定期复查，有问题及时检查、处理。

曾海

脑外伤为什么鼻子会流水？脑脊液漏需要手术吗？应该怎么治...

脑脊液漏多由外伤引起，部分为手术的医源性因素所致，自发性脑脊液漏十分罕见。一、什么是外伤性脑脊液漏？北京大学人民医院神经外科范存刚脑脊液漏是指各种原因导致颅盖和/或颅底骨折或缺损，使硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相交通。二、脑脊液漏都有什么类型？怎么治？1.根据病因将其分为自发性（先天性和后天性）、医源性和外伤性三类。2.根据部位可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液伤口漏。三、什么样的人容易得脑脊液漏？1.颅脑创伤后脑脊液漏一般为颅底骨折所致，发生于颅盖骨折者少见。2.以成人多见，儿童因颅骨较软且富于弹性及副鼻窦尚未发育完全而发生率明显低于成人。四、为什么外伤后容易得脑脊液漏？为什么会从鼻子里流出水来？1.颅前、中窝底骨质薄，尤其颅前窝底凹凸不平，与鼻腔、眼眶仅有一薄层骨瓣相隔，筛板上有许多筛孔，外力作用下易发生骨折，如硬脑膜同时破裂则可发生脑脊液漏。2.颅底骨内板与硬脑膜贴附紧密，筛板处的蛛网膜随嗅丝突入筛孔，骨折通过筛板时易撕裂硬脑膜和蛛网膜。3.颅前窝底毗邻额窦、蝶窦、筛窦，颅中窝有中耳腔和后方的乳突；当骨折累及副鼻窦并伴随粘膜、硬膜和蛛网膜的损伤时可有脑脊液鼻漏；当骨折累及中耳鼓室盖时可出现脑脊液耳漏；如鼓膜未破，出现鼓室内积液时，脑脊液可沿耳咽管流入鼻腔出现脑脊液鼻漏。4.颅底部与脑底的蛛网膜池相邻，脑脊液易积聚于此，容易引起脑脊液漏。5.脑脊液伤口漏多为颅脑穿透伤所引起，常与早期清创不彻底、硬脑膜修补不完善有关，尤其好发于脑室穿通伤者。五、脑脊液漏会有哪些表现？1.急性期脑脊液漏多在伤后48小时内出现，由血性脑脊液逐渐变为清亮，绝大多数在1周内漏口自行封闭；少数在伤后数周或数月甚至数年才出现者称为延迟性脑脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高颅内压的因素使破口发生漏液。2.部分意识障碍、采取仰卧位的患者，脑脊液漏可沿咽后壁流下，表现隐匿，可致颅内感染；如患者有直接或间接暴力损伤头部，初期无脑脊液漏表现，后出现颅内感染迹象，也要高度怀疑内开放性颅脑创伤。3.脑脊液鼻漏多见于前颅窝底骨折，可引起球结合膜下出血和伤后数小时渐渐出现的紫蓝色、延迟性眼睑皮下淤血“熊猫眼”征，可合并气颅、单侧或双侧嗅觉障碍、眶内出血和眼球突出、不同程度的视力障碍、搏动性出血、致命性口鼻出血。一般表现为坐起、低头时特别是清晨起床后漏液增加，卧位时漏液减轻或停止，仰卧位时脑脊液常经后鼻道流入咽部。4.颅中窝的颞骨岩部和乳突骨折常引起脑脊液耳漏，伤及中耳腔者皆可有血性脑脊液流入鼓室；岩骨纵行骨折常有鼓膜撕裂、伤时剧痛、传导性耳聋和血性液体漏出，横行骨折时鼓膜常正常、合并感音性耳聋、骨膜蓝染且张力高、脑脊液可经耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面瘫，且患者常有眩晕、平衡功能障碍，还可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经麻痹、颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘；骨折累及蝶鞍和鞍背时可造成蝶窦破裂而出现鼻漏或咽喉壁淤血肿胀；颞骨岩部骨折常见Battle征（耳后乳突区迟发性瘀斑）。5.后颅窝骨折累及斜坡时因咽喉壁粘膜薄弱而造成脑脊液向咽喉壁渗漏。6.脑脊液伤口漏常见于颅盖部开放性颅脑创伤，而颅底骨折所致极少见；前者几乎全为开放性颅脑创伤初期处理不当所致，多见于火器性颅脑穿透伤，还可见于人工硬脑膜排斥反应后引起大量脑脊液流出。六、脑脊液漏怎么诊断？1.颅前窝底骨折有1/4~1/2发生脑脊液漏，对诊断或疑诊颅前、中、后颅窝底骨折，伴有嗅觉丧失、听力减退、周围性面瘫、视力丧失者，均应注意观察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出无色透明的液体。2.流出液体一般为非粘性液体，含葡萄糖，当葡萄糖含量大于30mg/dl时高度提示为脑脊液；糖定性试纸检测缺乏可靠性；蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴定脑脊液；血迹外缘有浅色液体也有助于诊断。3.颅骨X线平片可确定颅底骨折，特别是骨折线是否跨越鼻窦或岩骨，常可见副鼻窦内积液或乳突蜂房内充满液体。4.头颅CT可通过调整骨窗观察颅底骨折，有助于发现颅内积气和脑损伤情况。5.颅底骨折多通过其四大临床特点诊断：①脑脊液外溢、外漏；②邻近软组织迟发性瘀斑；③邻近颅神经损伤；④合并不同的程度的脑挫裂伤。七、脑脊液漏怎么治疗？1.概述外伤性脑脊液漏约80%在伤后1周内自行停止，少数经保守治疗持续2周以上不愈者应考虑手术治疗，一般预后良好，因严重颅内感染死亡者占0.2%。2.非手术治疗1)卧床、头部抬高30°、患侧卧位。2)清洁鼻腔和外耳道，消毒后可用无菌棉球轻轻填塞，浸润后立即更换，目的是保持脑脊液能够顺畅流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加颅高压和易使鼻咽部液体逆流入颅的动作。4)保持大、小便通畅。5)成人严格限制液体入量在1500ml左右，还可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制脑脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低颅内压。6)3天内漏出不停止者可考虑行腰椎蛛网膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流过快；同时需注意持续腰穿引流有导致脑脊液回流及病原体进入颅内的风险，可能增加感染机会，应谨慎。7)预防性应用抗生素尚有争议。3.手术治疗1)外伤性脑脊液耳、鼻漏早期经保守治疗无法自愈，应在10~14天后考虑行脑脊液漏修补术；一般而言需要手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。2)早期手术的指征①脑脊液切口漏（皮漏）；②颅骨骨折裂隙超过3mm；③脑脊液漏出量历经1周仍不减少；④并发脑膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持续性颅内积气，有占位效应，疑为张力性气颅者；⑥额骨广泛性骨折累及鼻副窦等；⑦伤后2周后发生的迟发性或复发性漏液；⑧开放性颅脑创伤或颅内血肿合并脑脊液漏者可根据病情一期手术修复。3)颅内修补法-脑脊液鼻漏修补术①多数脑脊液鼻漏为筛窦或额窦骨折所致，一侧鼻漏多来自同侧的鼻窦骨折，可经患侧额部骨瓣开颅；双侧鼻漏或骨折跨越两侧鼻副窦者多行双侧额部或冠状骨瓣开颅。②将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶骨嵴、鸡冠和筛板区小心分离，可发现骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔除，并避免扩大瘘口。③如硬膜外显露不良或瘘口过大，经硬膜外修补困难者，可经硬膜下依次探查额窦后壁、筛板和鞍内、鞍旁、过度气化的蝶骨大翼部。4)颅内修补法-脑脊液耳漏修补术①岩骨纵行骨折累及鼓室盖，脑脊液直接进入中耳腔并经破裂的骨膜流入外耳道，属迷路外耳漏；岩骨横行骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔相交通者属于迷路内耳漏。②常以颞枕骨瓣修补颅中窝耳漏，骨瓣基底应尽量靠近中颅窝底。③迷路内耳漏也可经枕下入路与岩骨后面修补，术毕不放置引流。④瘘口位于后颅窝者可采用枕下乙状窦后或乙状窦前入路、经幕上下联合入路、经颞-岩-迷路等入路进行修补。5)颅外修补法①目前经颅外入路修补脑脊液漏的常用方法有经鼻显微镜下修补、长翼鼻镜下修补和经鼻内镜修补三种，以经鼻内镜修补效果最为确切。6)手术注意事项①无论何种材料固定，均应在漏口周围制造创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足够大。③颅内外修补术后应继续保持卧位、头高30°，酌情使用缓泻剂，保持鼻咽腔清洁，必要时使用降颅压药物、选用敏感的易于透过血-脑屏障的抗生素。7)颅内、颅外修补术失败的常见原因①漏口位置判断不准确。②漏口在不同部位形成多发。③损伤部位大或深在。④修补材料选择不当或不够大。⑤颅内压过高，影响移植物存活。⑥并发感染，如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎。⑦并发自发性或医源性脑脊液漏。8)脑脊液伤口漏的治疗一经发现应立即处理；先予以非手术治疗，同时于重新修补的术野局部放置硅胶管经皮下隧道引流脑脊液，或在距伤口漏以外头皮完好处行脑室穿刺，或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，并调整引流量至漏口停止溢液为度。

范存刚

虹膜黑色素瘤

症状1、症状：肿瘤在周边部，可以因为无视力异常而易被忽视，发生于后极部或虽在周边部，但已波及后极部者，可以有眼前闪光、视物变形、视物变小、中心暗点、视野缺损症状。视力障碍程度因视网膜受损害程度的大小而异。　　2、眼底改变：局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，视网膜上可看到灰白色～青灰色～棕黄色～黑褐色的扁平形肿块。一旦肿瘤突破玻璃膜进入视网膜下将出现视网膜脱离，最初为实性脱离，呈半球状，蘑菇状，周围境界清楚，周围视网膜有皱纹出现，晚期视网膜脱离显著扩大。弥漫性者早期眼底无明显高起，由于玻璃膜大多完整，视网膜很少受影响，所以眼底有时仅有数个陈旧性视网膜虹膜病灶，很易被忽略。视网膜脱离的程度与肿瘤的大小及发育时期不一定平行，而原则上没有裂孔。3、眼压：开始时正常或偏低，随着肿瘤的增大，晶状体、虹膜被肿瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循环障碍，眼压升高，发生继发性青光眼。炎症肿瘤组织毒素的刺激，易发生葡萄膜炎及视神经炎等。4、血管：增大的肿瘤头部可以隐约地看见瘤组织内有扩大的血管。可以出现自发性球内出血。　　5、眼外转移：由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处，如沿巩膜上的血管、神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出，进而侵犯邻近组织。6、全身转移：多为血行转移，常见于肝脏、皮下组织、中枢神经系统、肺脏、胃、骨髓等。病因虹膜黑色素瘤发病原因有以下几种：1、紫外线的照射或是用紫外线灯晒皮肤；2、刺青；3、外伤；4、遗传因素，除了这些因素以外，一些痣恶变后也会成为脉络膜黑色素瘤，主要是与我们不恰当的处理痣有关，例如：冷冻、激光或者用刀子割等都会加速痣的恶变。检查1、眼底照相与眼底荧光血管造影：对判断肿瘤是否增大具有重要价值，可显示瘤体内脉络膜粗大的血管影，且晚期荧光不消退。2.超声检查：B超可显示眼球内肿块，可见到脉络膜“挖空现象”与“凹陷征”，还可显示伴发的视网膜脱离及球外扩展情况。CDFI可显示瘤体与动脉血流相同的波形。3.MRI检查：具有特征性表现。在T1WI像上呈高信号，在T2WI像上呈低信号，这是由于黑色素瘤细胞能分泌出一种稳定的游离基所致。4、CT检查1）早期肿瘤较小时，多在眼球后极可见眼环局限性增厚，呈扁盘状，CT可发现厚度超过3mm的肿瘤，这是因为肿瘤受巩膜和玻璃膜的限制，仅能沿脉络膜平面扩张所致。2）当肿瘤继续生长进入玻璃体时，进入部分生长迅速，而颈部仍受玻璃膜裂口影响而形成头圆、底大、颈部狭窄的蘑菇云状；晚期可以穿破眼环向眶内生长。3）肿瘤平扫呈高密度，常合并有视网膜下积液。4）增强扫描瘤体呈中度强化。5、组织病理学检查：单克隆抗体HMB-45对黑色素瘤有高度敏感性及特异性，以此进行免疫组化染色，可辅助病理诊断。诊断一、诊断要点1.肿瘤位于球后早期出现视力减退和视野缺损等症状，后期可出现视网膜脱离甚至失明。位于黄斑处或视乳头附近者，早期即出现视力障碍。2.肿瘤增大或因新生血管破裂而致瘤体内或周围出血可出现眼压增高而引起眼痛、头痛等症状。3.眼底照相与眼底荧光血管造影：对判断肿瘤是否增大具有重要价值，可显示瘤体内脉络膜粗大的血管影，且晚期荧光不消退。4.超声检查：B超可显示眼球内肿块，可见到虹膜“挖空现象”与“凹陷征”，还可显示伴发的视网膜脱离及球外扩展情况。CDFI可显示瘤体与动脉血流相同的波形。5.MRI检查：具有特征性表现。在T1WI像上呈高信号，在T2WI像上呈低信号，这是由于黑色素瘤细胞能分泌出一种稳定的游离基所致。6.CT表现：早期肿瘤较小时，多在眼球后极可见眼环局限性增厚，呈扁盘状，CT可发现厚度超过3mm的肿瘤，这是因为肿瘤受巩膜和玻璃膜的限制，仅能沿虹膜平面扩张所致。当肿瘤继续生长进入玻璃体时，进入部分生长迅速，而颈部仍受玻璃膜裂口影响而形成头圆、底大、颈部狭窄的蘑菇云状；晚期可以穿破眼环向眶内生长。肿瘤平扫呈高密度，常合并有视网膜下积液。增强扫描瘤体呈中度强化。7、组织病理学检查：单克隆抗体HMB-45对黑色素瘤有高度敏感性及特异性，以此进行免疫组化染色，可辅助病理诊断。二、鉴别诊断：球内转移瘤多发而又两侧发病是其特点。原发癌病史（肺癌和乳腺癌多见）和其他部位转移灶有助于鉴别诊断。治疗一、眼局部治疗1、巩膜表面敷贴器放射治疗：是在局部巩膜表面放置一个含125I或106Ru放射性离子的金属盘。小型和中型肿瘤采用敷贴放射治疗。2、眼球摘除：肿瘤局限于眼球内时可考虑采用。建议大型肿瘤、疼痛无视力的或无光感的眼球采用眼球摘除。3、眶内容剜除术：适宜于较大范围的肿瘤穿出眼球扩散至眼眶的病例。4、其他治疗：包括质子束放疗、立体定向放疗、肿瘤就不切除术等。二、全身治疗1、MEK抑制剂：司美替尼、达卡巴嗪2、IpiIimumab：二期临床试验中、转移UM患者以3mg/kg剂量服用四周，效果有限。3、PD-1：目前临床试验尚在进行中。预后预后与分期密切相关，一般I期的患者，10年生存率是80%以上，通常通过手术基本可以治愈，II期的患者5年生存率大概是70%到80%左右，III期的黑色素瘤患者，则是根据淋巴结转移的个数来分的，若转移了一个淋巴结，5年生存率为75%，若是4个淋巴结转移，5年生存率仅为25%了，对于IV期的患者来说，平均生存期就是6个月到7.5个月左右，并且分期的期别越高，复发率就越高。预防预防首先是通过早期观察身上的痣是否发生变化，有变化的痣就要高度警惕，一般痣的变化主要在于形状、颜色、大小等几点；第二不要擅自去处理这些痣；第三雀斑也是由于色素沉积形成的，因此雀斑较多的人，也应警惕；第四，对于经过治疗后的患者，应进行定期复查，有问题及时检查、处理。

曾海

外伤性颈内动脉海绵窦瘘

外伤性颈动脉海绵窦瘘（tramaticcarotid-cavernousfistula，TCCF）指外伤引起颈内动脉海绵窦段的动脉壁或其分支发生破裂，以致与海绵窦之间形成异常的动静脉交通，从而在伤后立即或迟者数日、数周不等后出现以搏动性突眼和结合膜水肿、眼球震颤与血管杂音、进行性加重的视力障碍以及海绵窦与眶上裂综合征等一些列临床表现。颅脑创伤波及颈内动脉常见症状搏动性突眼、结合膜水肿、眼球震颤、进行性加重的视力障碍等病因1.TCCF占颅脑创伤的2.5%～3%，多见于闭合性颅脑创伤，也可见于开放性颅脑创伤，后者多系颅底骨折片或飞射物直接损坏海绵窦段颈内动脉所致，症状常出现在伤后2个月左右。2.最多发生于摩托车交通事故所造成的头部损伤或头部挤压伤所引起的颅底骨折，尤其是颞骨和蝶骨的骨折波及颈动脉管时，骨折碎片刺破海绵窦段颈内动脉壁；或眼眶部刺伤或弹片伤所致，常为单个较大的破口。3.外伤所致的颈内动脉壁挫伤和点状出血可形成假性动脉瘤破裂。4.动脉壁先有先天性、炎性或动脉粥样硬化性病变，因轻微损伤而发生TCCF。5.海绵窦段颈内动脉的分支（特别是脑膜垂体干）破裂造成低流量型CCF（颈动脉海绵窦瘘）。6.经皮穿刺三叉神经半月节行射频治疗三叉神经痛、慢性鼻窦炎作蝶窦切开术、经蝶窦行垂体瘤切除术、以Fogarty导管作颈内动脉血栓摘除术、经颞行三叉神经后根切断术（Frazier手术）等也可造成医源性损伤，引起TCCF。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的近端硬膜环和远端硬膜环牢固固定，故当骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁时，即可撕破该段动脉或其分支。有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物或手术操作的医源性因素直接损伤而造成。外伤所致海绵窦段颈内动脉破裂、海绵窦段颈内动脉瘤破裂、医源性颈内动脉损伤等造成高流量CCF，海绵窦段颈内动脉的分支破裂多造成低流量CCF。分类1.按盗血量的大小分为高流瘘（多见于外伤性）和低流瘘（多见于自发性）。2.Barrow分型（1985年）根据解剖和造影中颈动脉及分支与靶点的关系分为4型：A型：颈内动脉直接与海绵窦相交通，占75%～84%，多见于外伤、海绵窦内动脉瘤破裂等；B型：颈内、动脉分支与海绵窦相交通，占7%；C型：颈外动脉分支与海绵窦相交通，占3%～10%，常见于年轻患者，常见的供血动脉为脑膜中动脉在棘孔上方的分支向海绵窦供血；D型：BC，颈内和颈外动脉都通过其脑膜支与海绵窦相通，常有双侧同时供血，占9%～21%。3.按病理和治疗的需要分为直接型（A型）、硬膜型（B或C或D型）和混合型（同时存在直接型和硬膜型）。临床表现TCCF通常为单侧、一个瘘口，临床表现主要取决于瘘口的大小和窦内血流方向：向前引流者则眼静脉迂曲怒张、眼部症状严重；向后引流者上、下岩窦静脉扩张明显、眼部症状相对轻微；经瘘口盗血者可因侧支循环不良而出现缺血症状，静脉回流阻力增高可引起静脉迂曲怒张而影响脑皮层、眼结合膜、脑膜、眶内、头皮、鼻咽部和翼腭窝等处的静脉，少数单侧TCCF可通过海绵间窦引流而影响对侧海绵窦，出现对侧症状。1.搏动性突眼突出度为4～24mm，平均8～10mm，并可见到与脉搏同步的搏动，触摸眼球可感到搏动和“猫喘”样震颤，多发生于CCF的同侧，有时为双侧，少数无眼球突出，极少数仅见于对侧。2.颅内血管杂音为最常见且首发的症状，常为突然头痛后于伤侧颈动脉处、颞部、眶部和前额部闻及高调的汽笛样或机器轰鸣样杂音，有与脉搏一致的增强；听诊时可于眼眶、乳突、颞部、额部、颈部甚至整个头部听到连续的吹风样血管杂音，压迫同侧颈动脉可使杂音消失或减弱。3.眼结膜充血和水肿可见眶部、内眦部、眼结膜、视网膜甚至面部、额部都发生静脉怒张、结膜充血甚至出血，可引起暴露性角膜炎。4.眼球运动障碍和复视第Ⅲ～Ⅴ脑神经受到扩张海绵窦的牵拉压迫和缺血引起眼球运动障碍伴复视，以外展神经受累最常见；还可因三叉神经第一、二支受压而出现角膜和面部感觉障碍。5.进行性视力障碍80%的CCF患者有视力减退，约一半有视力严重受损甚至失明，主要原因为眼球缺血以及长期突眼造成的暴露性角膜炎、全眼炎，静脉压增高和眼动脉缺血引起的继发性青光眼和视网膜剥离，以及血供障碍引起的晶体、房水混作和角膜血管增生等有关。如果眼压超过40mmHg应考虑紧急手术闭塞瘘口以防止永久性失明，如不能急诊手术则应采取外眦切开术、口服β-肾上腺能受体阻滞剂（乙酰唑胺）或静点甘露醇等辅助措施以保护视力。6.头痛常见于患病早期，多局限于眼眶和颞部，与局部的和脑膜的血管极度扩张或三叉神经第一、二支受到扩张的海绵窦牵拉有关。7.颅内出血和鼻出血少量鼻出血多为鼻腔黏膜的血管扩张破裂所致，大量鼻出血多为蝶窦壁骨折、海绵窦段颈内动脉形成假性动脉瘤突入窦内造成破裂所致，需紧急手术闭塞瘘口；颅内静脉压过高者可导致硬膜下、蛛网膜下腔和（或）脑实质内出血，需急症手术。8.神经功能障碍颈内动脉盗血和颅内静脉淤血可引起颅内压增高、精神障碍、癫痫、偏瘫、失语、昏迷等。9.其他症状少数向椎管内静脉引流者还可引起脊髓功能障碍；部分患者可因海绵窦间较大，两侧交通甚易而有出现双侧眼部的症状和体征；如果窦口较大，可出现代偿性心脏扩大；如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血。检查1.头颅CT平扫可见鞍区骨折和颅眶损伤、脑挫裂伤、颅内血肿征象，以及眼球突出、眶内肌群弥漫性增厚、眼球边缘模糊、眼睑肿胀和球结膜水肿。2.头颅CT增强扫描可见海绵窦区和扩张的眼静脉明显增强，鞍旁密度增高，眼上静脉增粗，眼球突出、眼肌增厚、眼睑肿胀和结合膜水肿等征象；还可见外侧裂和额顶区有高密度影伴周围脑组织相对缺血的低密度水肿，并可发现颅底骨折压迫颈内动脉和视神经管。3.头颅MRI（磁共振成像）在显示骨折和蛛网膜下腔出血方面不及CT，但对眶内和颅内的改变显示更为清晰，常可见明显扩张的海绵窦、眼上静脉和其他引流静脉，也可发现偷流造成的脑缺血。4.头颅MRA（磁共振动脉成像）可显示高流量TCCF的静脉引流方向。5.脑血管造影为首选检查，可见海绵窦提前被造影剂充盈，海绵窦引流静脉（眼上、下静脉，岩上、下静脉）过早显影且明显增粗，同侧脑动脉充盈不良。DSA更有助于提供瘘口的部位和大小、脑底动脉环的状况、静脉分流和程度和类型、有无颈外动脉参与供血、是否合并假性动脉瘤和其他先天性血管异常等。诊断有明确的头部外伤史或手术史，伤后不同时期出现结合膜水肿和充血、搏动性突眼、颅内血管杂音、视力进行性减退等典型症状和体征，结合磁共振动脉成像（MRA）或脑血管造影（DSA）检查可确诊。鉴别诊断1.先天性眶板缺损为先天性斑痣错构瘤病的一种表现，患者皮肤上可有咖啡色素斑和多发性神经纤维瘤病，可有眼球突出和搏动，无颅内杂音，眶周和结膜无扩张和增生的血管，X线见眶顶骨质缺损、蝶骨嵴和颞线消失、患侧眼眶扩大。2.海绵窦血栓可有眼球突出和结膜充血水肿，但无眼球搏动，无杂音，可有鼻旁窦或面部化脓性感染病灶。3.球后肿瘤和蝶骨嵴脑膜瘤常有单侧眼球突出伴Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经不全麻痹和三叉神经眼支分布区的浅感觉减退。4.眶内动脉瘤或眶内动静脉畸形可有搏动性突眼和颅内杂音，但少有眼静脉充血和水肿。5.颅内静脉窦血栓形成可有突眼和结膜充血，但无搏动和杂音。治疗1.治疗目的保护视力、消除杂音、使突眼回缩、防止脑出血和脑缺血。2.治疗原则闭塞瘘口、争取一次手术达到最佳的治疗效果和保护颈内动脉通畅。3.手术指征如有颅内血肿、鼻腔大出血，巨大瘘口盗血严重、出现明显缺血性脑损害症状，视力进行性下降者应尽早手术。4.手术禁忌证有严重心、肺、肝、肾功能不全或不能耐受手术者应禁忌手术。5.治疗方法（1）血管内栓塞手术1）以Seldinger血管内球囊栓塞技术首选，以经股动脉球囊栓塞技术最常用。常用于高流量单个瘘口的TCCF，操作简单、效果确切且费用较低。大多主张以等渗非离子碘水作为球囊填充物，以硅胶填充球囊者因在海绵窦内长期压迫有可能会影响动眼神经功能，栓塞成功的标志是伤者立即感到颅内杂音消失、再次造影不见海绵窦充盈而颈内动脉显影良好。一般球囊到位后颅内杂音立即消失，数小时后结膜充血和水肿明显好转，一周左右突眼可恢复正常。经动脉插管球囊栓塞CCF的并发症可有脑梗死、假性动脉瘤和症状加重（外伤性CCF不宜早期处理）等。2）血管内球囊栓塞经动脉栓塞未能成功、瘘口仍有充盈而不能再次进行动脉途径栓塞者可经股静脉→颈内静脉→岩上窦→海绵窦，或经对侧颈内动脉→岩下窦→海绵窦→海绵间窦→海绵窦，或经股静脉→面静脉→眼上静脉→海绵窦进行栓塞。眼上静脉插管治疗CCF的适应证为：以眼上静脉为主要引流静脉，眼上静脉有明显的扩张；各型CCF经动脉途径治疗有困难、有危险、治疗失败或颈内动脉闭塞而CCF复发者；颈动脉-海绵窦瘘，动脉供应复杂，供应动脉细，采用动脉入路闭塞海绵窦瘘成功机会少者。3）经动脉途径弹簧圈栓塞，由颈内动脉海绵窦段动脉瘤或原始三叉动脉破裂造成的CCF，其瘘口可能较小或球囊难以进入，可用导丝和导管送入瘘口，以GDC栓塞。（2）放射治疗多主张用立体定向γ-刀治疗硬膜型CCF，放射剂量为30～40Gy，术后2～20个月瘘口可闭合，治愈率为90%，无不良反应；治疗显效的时间长短与术前病程的长短有关；一般对颈内动脉脑膜支供血的CCF较颈外动脉供血者效果好，对D型CCF常先行动脉途径颈外动脉供血支栓塞后再进行放疗；放疗对直接型CCF的效果差。（3）肌栓系线法（放风筝法）操作相对简单，但可控性差；肌栓大小难于恰到好处，有时还可能阻塞颈内动脉。（4）其他方法颈动脉结扎术、CCF孤立术、CCF电凝术和经海绵窦直接修补瘘口等，均已少采用。

林芳华

睫状体黑色素瘤

症状1、症状：肿瘤在周边部，可以因为无视力异常而易被忽视，发生于后极部或虽在周边部，但已波及后极部者，可以有眼前闪光、视物变形、视物变小、中心暗点、视野缺损症状。视力障碍程度因视网膜受损害程度的大小而异。　　2、眼底改变：局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，视网膜上可看到灰白色～青灰色～棕黄色～黑褐色的扁平形肿块。一旦肿瘤突破玻璃膜进入视网膜下将出现视网膜脱离，最初为实性脱离，呈半球状，蘑菇状，周围境界清楚，周围视网膜有皱纹出现，晚期视网膜脱离显著扩大。弥漫性者早期眼底无明显高起，由于玻璃膜大多完整，视网膜很少受影响，所以眼底有时仅有数个陈旧性视网膜虹膜病灶，很易被忽略。　视网膜脱离的程度与肿瘤的大小及发育时期不一定平行，而原则上没有裂孔。3、眼压：开始时正常或偏低，随着肿瘤的增大，睫状体被肿瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循环障碍，眼压升高，发生继发性青光眼。炎症肿瘤组织毒素的刺激，易发生葡萄膜炎及视神经炎等。4、血管：增大的肿瘤头部可以隐约地看见瘤组织内有扩大的血管。可以出现自发性球内出血。　　5、眼外转移：由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处，如沿巩膜上的血管、神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出，进而侵犯邻近组织。6、全身转移：多为血行转移，常见于肝脏、皮下组织、中枢神经系统、肺脏、胃、骨髓等。病因睫状体黑色素瘤发病原因有以下几种：1、紫外线的照射或是用紫外线灯晒皮肤；2、刺青；3、外伤；4、遗传因素，除了这些因素以外，一些痣恶变后也会成为脉络膜黑色素瘤，主要是与我们不恰当的处理痣有关，例如：冷冻、激光或者用刀子割等都会加速痣的恶变。检查1、眼底照相与眼底荧光血管造影：对判断肿瘤是否增大具有重要价值，可显示瘤体内睫状体粗大的血管影，且晚期荧光不消退。2.超声检查：B超可显示眼球内肿块，可见到睫状体“挖空现象”与“凹陷征”，还可显示伴发的视网膜脱离及球外扩展情况。CDFI可显示瘤体与动脉血流相同的波形。3.MRI检查：具有特征性表现。在T1WI像上呈高信号，在T2WI像上呈低信号，这是由于黑色素瘤细胞能分泌出一种稳定的游离基所致。4、CT检查1）早期肿瘤较小时，多在眼球后极可见眼环局限性增厚，呈扁盘状，CT可发现厚度超过3mm的肿瘤，这是因为肿瘤受巩膜和玻璃膜的限制，仅能沿睫状体平面扩张所致。2）当肿瘤继续生长进入玻璃体时，进入部分生长迅速，而颈部仍受玻璃膜裂口影响而形成头圆、底大、颈部狭窄的蘑菇云状；晚期可以穿破眼环向眶内生长。3）肿瘤平扫呈高密度，常合并有视网膜下积液。4）增强扫描瘤体呈中度强化。5、组织病理学检查：单克隆抗体HMB-45对黑色素瘤有高度敏感性及特异性，以此进行免疫组化染色，可辅助病理诊断。诊断1.肿瘤位于球后早期出现视力减退和视野缺损等症状，后期可出现视网膜脱离甚至失明。位于黄斑处或视乳头附近者，早期即出现视力障碍。2.肿瘤增大或因新生血管破裂而致瘤体内或周围出血可出现眼压增高而引起眼痛、头痛等症状。3.眼底照相与眼底荧光血管造影：对判断肿瘤是否增大具有重要价值，可显示瘤体内睫状体粗大的血管影，且晚期荧光不消退。4.超声检查：B超可显示眼球内肿块，可见到睫状体“挖空现象”与“凹陷征”，还可显示伴发的视网膜脱离及球外扩展情况。CDFI可显示瘤体与动脉血流相同的波形。5.MRI检查：具有特征性表现。在T1WI像上呈高信号，在T2WI像上呈低信号，这是由于黑色素瘤细胞能分泌出一种稳定的游离基所致。6.CT表现：早期肿瘤较小时，多在眼球后极可见眼环局限性增厚，呈扁盘状，CT可发现厚度超过3mm的肿瘤，这是因为肿瘤受巩膜和玻璃膜的限制，仅能沿睫状体平面扩张所致。当肿瘤继续生长进入玻璃体时，进入部分生长迅速，而颈部仍受玻璃膜裂口影响而形成头圆、底大、颈部狭窄的蘑菇云状；晚期可以穿破眼环向眶内生长。肿瘤平扫呈高密度，常合并有视网膜下积液。增强扫描瘤体呈中度强化。7、组织病理学检查：单克隆抗体HMB-45对黑色素瘤有高度敏感性及特异性，以此进行免疫组化染色，可辅助病理诊断。治疗一、眼局部治疗1、巩膜表面敷贴器放射治疗：是在局部巩膜表面放置一个含125I或106Ru放射性离子的金属盘。小型和中型肿瘤采用敷贴放射治疗。2、眼球摘除：肿瘤局限于眼球内时可考虑采用。建议大型肿瘤、疼痛无视力的或无光感的眼球采用眼球摘除。3、眶内容剜除术：适宜于较大范围的肿瘤穿出眼球扩散至眼眶的病例。4、其他治疗：包括质子束放疗、立体定向放疗、肿瘤就不切除术等。二、全身治疗1、MEK抑制剂司美替尼、达卡巴嗪2、IpiIimumab二期临床试验中、转移UM患者以3mg/kg剂量服用四周，效果有限。3、PD-1目前临床试验尚在进行中。预后预后与分期密切相关，一般I期的患者，10年生存率是80%以上，通常通过手术基本可以治愈，II期的患者5年生存率大概是70%到80%左右，III期的黑色素瘤患者，则是根据淋巴结转移的个数来分的，若转移了一个淋巴结，5年生存率为75%，若是4个淋巴结转移，5年生存率仅为25%了，对于IV期的患者来说，平均生存期就是6个月到7.5个月左右，并且分期的期别越高，复发率就越高。预防预防首先是通过早期观察身上的痣是否发生变化，有变化的痣就要高度警惕，一般痣的变化主要在于形状、颜色、大小等几点；第二不要擅自去处理这些痣；第三雀斑也是由于色素沉积形成的，因此雀斑较多的人，也应警惕；第四，对于经过治疗后的患者，应进行定期复查，有问题及时检查、处理。

曾海

外伤性癫痫 traumatic epilepsy

一、概述北京大学人民医院神经外科范存刚1.癫痫癫痫为大脑神经元的阵发性放电，引起临床上病人和观察者都能察觉到的各种表现，排除了脊髓神经元活动所致的脊髓肌阵挛、牵张诱导的阵挛或截瘫中的屈肌痉挛、偏头痛或脑血血性疾病引起神经元活动受抑制而出现的癫痫样放电。不伴有临床症状而仅有脑电图上出现的痫样放电不能称为癫痫发作，当自发性发作发展为慢性复发性发作时即可称为癫痫。2.外伤性癫痫指继发于颅脑损伤后的局限性或全身性痉挛，可分为早期癫痫（伤后1周内）和晚期癫痫（伤后1周到数年）；其中早期癫痫中于伤后24小时内发作者称为即刻发作，伤后2~7天发作者称为近期发作或延迟发作。就病因而言，早期癫痫多与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、蛛网膜下腔出血和颅内血肿等有关，多属于暂时性发作；晚期癫痫多由脑-脑膜瘢痕、陈旧性凹陷性骨折压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿等引起，多为持久性。二、流行病学1.发生率⑴ 一般认为，颅脑损伤后临床上观察到的癫痫总体发生率为5%~15%。另有统计显示，普通人群癫痫发生率为0.5%~2%，外伤后癫痫发生率为2%~2.5%，穿通性颅脑外伤者发生率高达50%。开放性和闭合性颅脑创伤后发生率分别为20%~50%和0.5%~5%，火器性和非火器性开放伤分别为42.1%和16.4%。⑵ 早期癫痫占5%，1/3发生在伤后1小时内，1/3发生在伤后2~24小时，1/3发生在伤后2~7天，主要与颅内出血、凹陷骨折和异物刺激有关。早期癫痫以儿童多见，但儿童晚期癫痫发生率则明显低于成人。⑶ 晚期癫痫约占84%，半数以上在伤后1年内发生，70%~80%在第2年内发作，约1/5在伤后4年开始发作且较顽固；主要与脑组织瘢痕形成、脑萎缩和颅内感染、脑脓肿形成、脑内囊肿、脑穿通畸形、异物存留和骨折片等有关。⑷ 早期癫痫中有25%可延续为晚期癫痫，但晚期癫痫的发生与早期癫痫的发作类型和次数无关。⑸ 癫痫的发生率随时间的延长而逐渐降低，外伤5年后绝大多数患者的发作风险与普通人无差异。2. 危险因素外伤性癫痫的发生率是一般人群的12倍，引起伤后癫痫的相关因素包括：⑴ 损伤部位越接近皮层运动区或颞叶内侧的海马、杏仁核等部位越易发生癫痫。⑵ 损伤类型、性质和程度硬膜下血肿、脑内血肿早期癫痫的发生率为30%~36%，硬膜外血肿、额骨或顶骨的凹陷性骨折发生率为9%~13%，轻型脑伤、无神经系统体征者发生率仅为1%~2%。⑶ 年龄 5岁以下儿童脑外伤后早期癫痫发生率高，且易发生癫痫持续状态；外伤性癫痫主要集中在青年，男性多于女性。⑷ 是否为开放性脑伤严重的头部外伤伴神经功能缺失及皮质损伤者发生率高，尤其是硬脑膜破裂者。⑹ 脑穿通伤高于非穿通伤（5~10倍）。开放性脑损伤和闭合性颅脑创伤后发生率分别为20%~50%和0.5%~5%，火器性和非火器性开放伤分别为42.1%和16.4%。⑸ 伤后伴有呼吸困难和休克者发生率高，且与蛛网膜下腔出血、脑血管急性痉挛、脑内血肿等密切相关。3. 晚期癫痫发生率的预测指标⑴ 脑外伤后早期癫痫发作。⑵ 晚期癫痫发作的危险因子第一次查体时有局限性神经功能缺失，投射物致脑损伤、额叶损伤、大脑内出血、广泛性脑挫裂伤、伤后遗忘症状延长、凹陷性骨折、皮层-皮层下损伤。⑶ 出现病理性异常EEG表现。⑷ 医源性因素如抗癫痫药物可致血压过低，引起血流动力学不稳定，使脑损伤区组织血流量进一步下降而造成。⑸ 约1/5硬膜外血肿患者和约1/2硬膜下和脑内血肿患者可发生晚期癫痫；开放性颅脑损伤，特别是火器伤者有1/3可发生晚期癫痫。三、病理皮质挫伤灶为最重要的发作因素。显微镜下见轴索断裂、伸展，继发性浓聚球形成，胶质增生；受损脑组织变性，色灰白、质地变硬，纤维组织含量增多，黄变组织、条索状组织、类脂肪样组织、肉芽肿组织，小囊、小腔形成，囊腔内积血、积液或积脓，多脑回、小脑回等。四、发病机制目前多认为外伤性癫痫是在遗传因素的基础上，由脑外伤所诱发。点燃模型并不能解释50%的患者能够自发性缓解，一般认为在外伤后癫痫形成过程中，充当阈下刺激或导致细胞兴奋性阈值降低的因素包括外伤后细胞内外生化环境的改变、含铁血黄素在神经纤维网内的沉积、脑外伤后遗留的瘢痕、兴奋性氨基酸水平的升高和轴突末梢的移位。具体而言，外伤性癫痫的主要假说有：⑴ 脑组织损伤的机械作用脑外伤后胶质增生和瘢痕形成、神经元数目减少或缺失等退行性变是外伤性癫痫的发病基础。⑵ 脑组织损伤的生化机制脑损伤或皮质裂伤引起红细胞的外渗和溶解，血红蛋白沉积在神经网络上，钙离子从血红蛋白和转铁蛋白中游离，是人类外伤后癫痫的病理组织学特征。这种铁盐和不饱和脂肪酸或亚细胞器结构的亚铁血黄素可导致自由基氧化剂形成，发生非酶性脂质过氧化反应，从而导致细胞功能的损害。⑶ 脑损伤的细胞机制脑损伤所致引起神经细胞膜上离子通道的密度和分布发生变化，浆膜离子通透性改变，使细胞外钾离子增加和钙离子减少，引起细胞重复发作性去极化漂移（PDS）。细胞超极化制动机制的失常可降低和局部神经元活动的同步化，而从发作间期到发作性放电。⑷ 病理生理学机制主要有脑血循环改变、脑膜瘢痕和胶质增生的机械性影响、血-脑屏障的破坏和神经元胶质关系的破坏、轴突侧支抑制系统的破坏，以及细胞代谢和神经化学的不稳定性等。⑸ 外伤后神经元细胞中“即早基因”（C-fos,C-jun等）的转录增加导致轴突向外生长和突触重组，引起神经兴奋性进一步增高而导致癫痫发作。五、风险评估早期发作的特殊风险因素穿通性脑外伤、颅内血肿、出血性挫伤、皮质撕裂、线性或凹陷性颅骨骨折、昏迷>24小时、局灶神经症状和5岁以下儿童。晚期发作的特殊风险因素穿通性脑外伤、颅内血肿、出血性挫伤、皮质撕裂、凹陷性颅骨骨折、昏迷>24小时、早期发作。穿通性颅脑损伤患者的早、晚期发作和癫痫灶形成的风险最大，持续时间最长。在非战伤性人群中，晚期发作的最大风险因素为硬膜下血肿和脑挫裂伤。六、分类早期癫痫伤后3~4天内，多见于5岁以下，特别是2岁以下，多因脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿或急性脑水肿所引发，易出现癫痫持续状态。延迟性癫痫伤后数日~3个月内，多发生于穿通伤和凹陷性骨折患儿。晚期癫痫伤后3个月以上，多与颅脑损伤局部的脑膜-脑瘢痕形成、脑室贯通畸形、脑萎缩、脑积水、颅内局部异物存留、晚发感染等有关。七、临床表现癫痫的临床症状具有多样性和复杂性特点，可表现为感觉、行为和自主神经等不同功能障碍或兼而有之。全面发作常见的类型包括失神发作、肌阵挛性发作、阵挛性发作、强直性发作和强直阵挛性发作。局灶性（部分性）癫痫发作是指发作症状以及发作初始的EEG显示脑电发作局限于一侧半球的一个特定的神经区域的发作类型，可分为无意识障碍的单纯部分发作和有意识障碍的复杂部分发作，二者均可发展为伴有强直阵挛性惊厥的全面发作。外伤性癫痫以癫痫大发作和局限性发作为主，长时间频繁发作而未能控制的患儿可有反应迟钝、智力低下和呆滞等表现。通常脑组织损伤的部位与外伤后癫痫的部位相符合，临床表现取决于受累皮层和皮层下区域：前额叶病灶以全面发作为主；大脑皮质中央前、后回及其附近的损伤以局限性运动性发作、Jackson发作和全身痉挛性发作多见，也可见部分性癫痫持续状态；中央区和顶叶病灶常引起对侧肢体的运动或感觉性发作；颞叶病灶常引起精神运动性发作；枕叶病灶常表现视觉发作。伤后早期癫痫的发生率在5%左右，以5岁以下小儿特别容易发生。儿童外伤后早期癫痫具有两个特征：即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；即使原发性脑外伤不重，也容易发生癫痫持续状态。首次发作后常有一定间歇期，以后频率逐渐增高，其中25%~30%在2年或稍长的时间内自行缓解而停止，5年左右半数可好转或趋于停止，仍有发作者多能以药物控制，少数不能控制的顽固性癫痫预后差。外伤后早期发作多有全身性发作，绝大多数晚期发作至少有1次全身性发作，但部分性发作仍为晚期发作的主要类型且更易复发、更易形成长期癫痫，尤其是痫灶形成后。晚期外伤性癫痫约1/3为颞叶癫痫伴精神运动性发作，约半数为局限性运动发作，或转化为全身性大发作。晚期癫痫有加重趋势，可由局部性发作演变为全身性发作，严重时伴有记忆力减退、人格障碍和智力低下表现。晚期发作越迟，发作越易持久；外伤5年后，除穿通伤外发作风险跌至正常水平。八、诊断与鉴别诊断1.诊断条件⑴ 有明确的脑外伤史，特别是开放伤和火器伤。⑵ 外伤前无癫痫史，无癫痫家族史、热性惊厥史。⑶ 无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，如脑肿瘤、中枢神经系统感染。⑷ 有典型的癫痫发作表现。⑸ 癫痫发作类型与脑外伤部位和EEG所见一致。⑹ 颅骨X线平片可见凹陷骨折、骨折碎片、金属异物。⑺ CT和MRI示脑与硬膜粘连、脑萎缩、脑软化灶、脑穿通畸形等。⑻ 脑电图（EEG）示典型棘波、棘慢波、阵发性慢波，儿童更多见的是尖波和尖慢波，但阳性率仅为40%。2. 注意事项⑴ 排除其他可能诱发癫痫的因素，如缺氧、代谢异常、颅内占位、饮酒、服用精神病治疗药物和三环类抗抑郁药物等。⑵ 有意识障碍者的发作表现（特别是复杂部分性发作）易被忽略，非痫性发作、肌阵挛和晕厥易被误诊为癫痫，应结合外伤史和辅助检查结果进行考虑。⑶ Todd综合征是部分或全身强直-阵挛性发作后的局灶性神经功能障碍，是发作后24~48小时内的暂时性功能紊乱。⑷ 新出现的运动、感觉和言语等缺陷要警惕外伤后癫痫发作。⑸ 轻度的头颅外伤后出现与之不相称的症状者（如痫性发作或意识模糊）应继续检查，明确有无脑内其他病变的存在。⑹ 外伤后非痫性发作（NES，假性发作，心源性发作）常与痫性发作并存，应进行脑电图（特别是视频脑电图）和发作后泌乳素检查以明确。⑺ 癫痫发作引起的颅脑外伤不属于外伤性癫痫。3. 基本要求⑴ 先判断是否为癫痫，再确定致痫灶的部位，最准确的诊断方法为脑电图。⑵ 典型病例一般可根据头部外伤史、临床发作特点和既往有无类似癫痫发作史可诊断；不典型或外伤后较长时间首次发作的病例需详细询问病史，结合临床表现、电生理学检查和影像学检查进行综合判断。⑶ 需注意约20%~30%的非癫痫发作患者被误诊为癫痫，特别应鉴别晕厥、精神源性发作、睡眠障碍、深睡状态和偏头痛；约15%误诊为癫痫的患者进行了抗癫痫治疗；约10%的癫痫患者误诊为非癫痫发作。4. 基本程序⑴ 第一阶段先排除癔症性和精神源性发作，如神经官能症、晕厥、具有发作性特征的夜间非癫痫发作（梦惊、睡眠性窒息）、锥体外系疾病和中毒等疾病。⑵ 第二阶段要明确为器质性、偶发性发作抑或癫痫的初期发作，需确诊并纠正电解质或代谢性疾病，行头CT、心血管系统、血尿常规、电解质、血糖、血渗透压、红细胞沉降率等检查，详细询问有无头部外伤史、何种类型和损伤程度、是否进行手术治疗等，了解发作初期的症状、年龄、发作与昼夜的关系，观察发作时的反应能力、复述能力、运动性或感觉性症状、有无失语、发作结束后的表现等。5. 辅助检查⑴ 结构成像头颅X线片意义不大，常规头颅CT在很大程度上已被MRI所替代。① 头颅CT CT所示的颅内血肿和硬膜外血肿伴颅内卫星灶与外伤后癫痫显著相关，对结节性硬化诊断也有所帮助。② 头颅MRI在诊断弥漫性轴索损伤、内侧颞叶和额叶下部挫伤较CT更为优越，典型影像学表现包括蛛网膜下腔和脑室系统的扩大、皮质萎缩、蛛网膜囊肿、颞前胶质病灶，垂直于颞角轴位的放大薄层扫描常可明确与复发部分性发作相关的颞叶中央硬化。⑵ 功能成像 ① 磁共振功能成像可见发作间期的局部低血流或低代谢。② PET 18F-荧光脱氧葡萄糖（FDG）或15O正电子发射断层扫描（PET）表明发作间期癫痫灶代谢降低，其范围较预期的范围大；PET对诊断颞叶癫痫的准确率高，但对那些难以定位并且手术效果较差的癫痫可靠性差。③ 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）发作间期扫描不如发作期精确，常需要医务人员在一天24小时内随时做好将放射性核素注入患者体内的准备。⑶ 脑电图（EEG）为诊断癫痫的最主要的工具，可提供致痫灶的定位信息。① 标准测试单发或多发慢波常见于各种类型的癫痫，但发作间期更有意义的鉴别是癫痫样放电的形式，包括棘波、棘-慢复合波、尖波和尖-慢复合波；源于大脑皮质的癫痫常为高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波综合；病灶深在者常为尖波或尖慢综合波，波幅较低。癫痫灶的定位除根据波形、波幅和位相定位外，尚需注意癫痫波的同步性（双侧同步的阵发性慢波多是中央系统发作）。临床需注意单次发作间期的脑电图正常的患者不一定没有癫痫，同时发作间期EEG异常放电的分布有时也不能提示癫痫灶定位；可因多灶性癫痫样放电、异常放电在一侧或双侧半球广泛播散、异常放电在一侧或双侧半球内漂移（尤其是小儿）而难于对癫痫灶定位。② 特殊电极可将电极置于下额部、中颞部、前颞部（对复发部分性发作显示清晰）、鼻咽电极（仅用于短期记录）、颧骨下电极（易插入、伪迹少和放置后疼痛轻）、蝶骨电极（主要用于长期EEG录像监测）。当记录颞叶复杂部分性发作时，发作期异常放电的起始时间（和振幅）在蝶骨电极出现最早（和最大），按颧骨下、前颞部和中颞部的顺序依次延迟出现（并减小）。③ 诱发标准EEG是在30~60分钟的清醒过程中记录的，对患者状态不够的癫痫，可采用过度换气和闪光刺激；如清醒EEG不能提供诊断证据，但仍高度怀疑癫痫时，可行睡眠EEG监测。④ 长程（24小时）脑电图录像监测为鉴别和选择癫痫手术患者的最精确方法。对脑损伤后、癫痫发作危险因素高者可发现无明显临床表现的非惊厥性癫痫（NCE）或非惊厥性癫痫持续状态（NCSE），应作为脑外伤昏迷患者的常规检查，有助于昏迷程度的诊断和脑外伤的估计，还可及时观察到脑挫裂伤后继发性脑出血、脑血管痉挛等危急情况。多推荐使用颞前电极，在10~20系统和颞前电极不能确定癫痫灶时才使用蝶骨电极。⑤ 创伤性长程皮层脑电图录像监测主要用于癫痫病灶在大脑半球内不能定位者（如两个脑叶之间定位不清，或癫痫灶位于或接近皮质功能区）；常用的电极有卵圆孔电极、硬膜下条形电极、深部电极和硬膜下栅格电极。⑥ 皮层EEG描记法主要在清醒或浅麻醉状态的开颅术中，确定癫痫灶和手术切除范围，并作手术前后的对照。⑷ 颈动脉内异戊巴比妥试验主要用于术前确定优势侧语言半球，还可用于监测对侧大脑半球的记忆整合功能（如癫痫灶切除术后残留的颞叶功能）。⑸ 泌乳素测定在全身强直-阵挛和许多复杂部分性发作后20~40分钟可增高。⑹ 神经心理学测试包括性格测试（Minnesota多相性格测试）、记忆测试、语言功能和智力等在早年曾用于帮助定位癫痫灶，尤其是确定左、右侧半球。⑺ 即早基因检测包括c-fos、c-jun、Jun-B、Jun-D等，其中c-fos的表达可作为癫痫的发生部位和传播途径定位的一种客观、可靠的方法。九、治疗1.预防优先和病因治疗创伤后早期癫痫应首先去除诱发癫痫的因素，及时清创、缝合修补硬脑膜，尽早使用脱水剂、降低脑水肿，应用抗生素、预防感染、减少瘢痕形成。药物的预防治疗早期预防性应用抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英钠和卡马西平）能降低早期发作风险，以在伤后1周内预防性应用效果最佳，但对晚期发作无效。2. 治疗的前提⑴ 癫痫发作或癫痫的诊断可靠。⑵ 证实并排除需进行病因治疗的疾病如早期癫痫发作往往需要手术治疗原发或继发性脑伤和并发症，晚期癫痫经手术切除癫痫灶可改善脑伤患者的预后。⑶ 确定抗癫痫药物治疗的适应证。⑷ 适当药物治疗的选择。⑸ 治疗开始、进行、结束。3. 治疗原则外伤性癫痫除少数需手术治疗外，一般均采用内科治疗。抗癫痫药物治疗在尽量行早期单药治疗，顽固性癫痫应早期诊断，改为其他治疗或行手术治疗。4. 癫痫发作的急症处理⑴ 保持呼吸道通畅。⑵ 保证患者不被锐利、热的物体或开动的机器伤害。⑶ 强直发作前可在患者上、下齿间塞入牙垫，非常复杂的大发作（特别是血氧<85%或gcs评分<7分）者可行气管插管并使用肌松剂。⑷ 了解外伤史、监测药物浓度、脑CT、MRI和EEG检查。⑸ 癫痫持续状态（强直-阵挛性癫痫大发作）的处理：① 气管插管、吸氧、准备呼吸机，清除分泌物，监测生命体征、血糖和血气，保持合理的体位和头位。② 建立两条静脉通路，分别输注抗癫痫药物和常规输液，严格记录出入量。③ 先静脉推入50%GS40ml，再滴注生理盐水和维生素C500mg。④ 静脉缓慢输注安定10mg，再以安定20mg/NS200ml泵入，速度<2ml/h；发作停止后改为德巴金输入，首剂量800mg，后以400mg/5%GS500ml按1~2ml（kg·h）输注维持，使其浓度达到300~600mmol/L；儿童患者首选劳拉西泮，剂量为0.5mg/kg。⑤ 维持血氧分压>12kPa、二氧化碳分压4.0~5.7kPa，高热者予以物理降温。⑥ 德巴金浓度达到治疗标准而未能完全控制者可以2.5%的硫喷妥钠（0.5g/NS20ml）静脉缓注，直至癫痫完全停止，需注意避免呼吸抑制。⑦ 注意在监测血药浓度的条件下完全控制发作至少24~48小时，以免反复发作。5. 药物治疗⑴ 有效率约2/3患者在维持适当的抗癫痫药物浓度的条件下能得到较为满意的控制，但必须遵循使用最小的药物剂量控制发作而不发生明显的毒副作用的用药原则。⑵ 药物治疗的适应证主要为慢性、反复性自主癫痫发作和部分患者的预防性用药，同时需评价患者的健康状况和社会地位；长期治疗通常在第二次癫痫大发作之后才开始，每年大发作2次以上者建议药物治疗。⑶ 预防性药物治疗的适应证① 严重的闭合性颅脑损伤② 颞顶区开放性颅脑穿通伤③ 继发性间脑综合征④ 伤后1周内出现早期发作⑤ 脑挫裂伤合并EEG病灶和神志不清3小时以上⑥ 合并家族性癫痫遗传史⑦ 中央颞顶叶穿通性脑损伤⑧ 外伤性脑内血肿或皮质出血。⑷ 药物治疗原则① 由单一药物开始，力求一种能控制发作、且最小毒副作用的药物按小剂量长期维持，在较低血清浓度时最好使用长效制剂。② 如联合用药才能控制发作，则应服用第二种药物。③ 要考虑达到稳定状态的饱和时间，并避免不必要的辅助给药。④ 尽量少用一次性剂量给药，以减少毒副作用。⑤ 剂量尽可能小，仅在必要时加大剂量。⑸ 药物治疗的一般方法 ① 有发作高风险的患儿可预防性应用抗癫痫药物治疗，以外伤后1周左右为宜。② 早发癫痫多为暂时性，应抗癫痫药物治疗3~6个月，并辅以脱水治疗；晚发癫痫至少用药2年，完全控制1~2年后再逐渐减量。③ 一般根据发作类型用药，做到以最小剂量完全控制发作和避免药物的明显副作用，强调系统正规、足量足疗程、单一用药有效则不联合用药、定期复诊、观察毒性及缓慢停药的用药原则。④ 癫痫持续状态一般应用安定和苯妥英钠静脉给药，同时辅以脱水药和激素治疗，并注意保持呼吸道通畅。⑤ 钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比灵等辅助治疗顽固性癫痫有一定疗效。⑹ 药物治疗时程⑥ 一般推荐时间是3~5年，其中至少减少剂量1~3年。⑦ 具有预防性用药指征的患者采用苯妥英钠有较肯定的作用，但需要维持血液药物浓度在治疗水平至少3~6个月才能逐渐减量。⑧ 一般药物减量需2~3个月一次，药物控制数年后是否停药需根据脑电监测并结合发作类型和社会心理因素而定。⑺ 抗癫痫药物的选择部分发作或部分继发的大发作多用卡马西平（卡马西平），复发部分发作以丙戊酸钠（丙戊酸钠）效果好；无明显灶性电活动的全身性发作优先使用丙戊酸钠；首选药物无足够疗效时可加用一种新的抗癫痫药物。⑻ 抗癫痫药物的禁忌症① 丙戊酸钠（肝病、胰腺疾病家族史和出血性体质）。② 苯二氮䓬BZ、DPH（肌无力、急性青光眼、药物依赖者）③ 苯巴比妥Pb、扑痫酮Pr、DPH、卡马西平、丙戊酸钠（肝性卟啉症）④ 卡马西平、胃肠外DPH（房室传导阻滞）⑤ DPH（进行性肌阵挛性癫痫、酮症酸中重度、渗透压过高倾向）⑥ 乙琥胺、γ-乙烯基-γ-氨基丁酸（精神病史或倾向）。⑦ DPH、卡马西平原发性全身性自发性失神性癫痫。⑼ 药物治疗的监测① 监测时间给药和排泄达到平衡通常需要5个半衰期，在治疗过程中需监测14天，半衰期较长者（如DPH或苯巴比妥）需1个月，以后每半年监测一次。② 监测内容发作频率、病史资料、发作形式、身心状况、EEG和实验室生化值（肝功能、血糖、抗癫痫药物浓度）；丙戊酸钠治疗者需查血凝状态、amoniak和淀粉酶。③ 适应证怀疑抗癫痫药物中毒；难以控制的发作；妊娠；伴发其他疾病（肝病、肾病、低蛋白血症、吸收障碍综合征）；个体用药的调整；联合用药；老年人癫痫。6. 行为学治疗目的是通过刺激心理表现来提高癫痫发作的阈值，反射性癫痫则要降低其敏感性，还可进行生物反馈训练。7. 手术治疗手术治疗是对EEG、CT、MRI、SPECT或PET等定位的癫痫病灶的切除，伴有凹陷性骨折应复位，颅内异物应摘除，血肿或脓肿应积极清除；术后需继续服用一段时间的抗癫痫药。⑴ 病因治疗① 外伤性癫痫的治疗目的是尽可能消除病因、改善患者预后。② 颅脑火器伤和开放性脑损伤患者，早期创道或伤口的处理十分重要。③ 发生早期癫痫者应寻找病因，及时整复凹陷性骨折碎片，清除颅内血肿、挫伤脑组织，积极控制脑水肿和颅内感染。⑵ 癫痫灶治疗① 单一的或联合用药治疗可使80%~85%的癫痫得到有效治疗，约15%需要外科手术治疗。② 手术适应证外伤后癫痫经正规药物治疗2~3年仍不能控制发作，且发作频率严重者（即在正规抗癫痫药物治疗疗2~3年发作仍不能得到控制，1周内仍有1次以上发作或明显加重者）才考虑手术，或为耐药性癫痫、难治性癫痫需考虑手术；临床、脑电图和放射学检查证实（如海马或杏仁核萎缩、硬化）有明确的局部致痫灶者；或发作频繁的持续性局限性癫痫在病灶切除后不致引起或加重原有神经功能障碍者。③ 手术相对禁忌症智商低下、强烈情绪不稳和承受力差、缺乏家庭支持来适应社会的神经质患者不宜手术。对顽固性癫痫应慎重，因创伤后癫痫有自愈倾向（约50%在5~10年内缓解，2/3能在抗癫痫药物治疗下获得满意控制）且常为多源性，切除了主要病灶后控制仍不理想。④ 手术指征参考：难治性癫痫，一线抗癫痫药物系统、正规治疗2年以上无效；已明确癫痫发作的起源，即致痫灶；考虑术后不致引起重要功能缺失；患者和家属对治疗有很好的理解，有强烈要求手术的愿望。⑶ 术前诊断① 诊断步骤第一步是致痫灶的定位，第二步是明确致痫灶是否位于重要功能区（语言区、中央区和承担记忆功能的脑区等）。② 注意事项即使发现有形态学病变，也必须进一步确定局部癫痫活动的部位，一般发作期EEG的异常部位即为致痫灶的部位。⑷ 手术目的切除致痫灶或阻断局部痫性活动的扩散，以改善或消除症状。① 致痫灶切除性手术包括脑皮质致痫灶切除术、脑叶切除术（颞叶切除、多脑叶切除、大脑半球切除）、选择性杏仁核-海马切除术。② 皮质切除术包括切除新皮质致痫灶，一般脑外伤的脑膜-脑瘢痕为引起癫痫的主要原因，放电部位多在脑膜-脑瘢痕周围的皮质；当致痫灶位于运动、感觉或语言等重要功能区时，仅允许切除致痫灶部分，而不能将瘢痕全部切除，并尽力保留软脑膜和附近的血管。③ 功能性手术包括胼胝体切开术、多处软膜下横行纤维切断术（MST）、脑电刺激术、脑立体定向外科放射（γ-刀、X-刀）术和脑立体定向毁损术等。④ 前颞叶切除术已成为治疗颞叶癫痫的主要手段，行左侧颞叶切除时要注意避免引起失语，一般左侧颞叶可自颞尖向后切除125px，右侧颞叶可切除150px，最好不要超过Labbe静脉。⑤ 大脑联合切开术目前全联合切开术（范围为整个胼胝体、海马联合和前联合）已少用，多采用胼胝体前2/3切开术（长5~150px、宽2mm、深0.9~25px）；应注意不要切破室管膜，对有精神症与躁狂症、兴奋性增强者可同时行双侧扣带回皮质切除（范围为37.5px×50px）。⑥ 多软膜下横行纤维切断术适用于癫痫灶位于重要功能区，致痫灶不能完全切除者，术中应切割至EEG探查正常为止，术后应反复生理盐水冲洗并避免蛛网膜下腔积血。⑦ 大脑半球切除术包括解剖性半球切除术、改良的解剖性半球切除术、功能性半球切除术、保留白质的半球切除术和大脑半球连接切断术等。目的是保留基底节和丘脑，整块切除一侧半球；术中需注意逐渐阻断皮质动脉血流，应保留脑底动脉环和分布于丘脑基底节的动脉。⑧ 脑立体定向毁损术包括杏仁核毁损术、ForelH区毁损术、内囊毁损术、下丘脑后内部毁损术、苍白球或苍白球联合毁损术、穹窿毁损术等。⑨ 脑电刺激术是采用脑深部电极放入并刺激脑内的某些神经核团，使脑组织产生抑制性神经递质，降低脑皮层的兴奋性，从而达到治疗癫痫的目的，主要有小脑半球刺激术、丘脑底核刺激术和迷走神经刺激术等。十、预后1. 第一阶段外伤后首次癫痫发作，并予以去除病因治疗。2. 第二阶段数年以后，多数在相对较短的时间内有少数复发，然后进入持久的缓解；70%停药后维持不发，30%持续无缓解，形成潜在的慢性顽固性癫痫。3. 第三阶段癫痫终生缓解（治愈）或成为慢性顽固性癫痫。4. 在持续性发作的患者中，药物治疗可使20%的患者最终缓解，余部分需结合手术或其他方法综合治疗；一般以颞叶切除术效果最好，有颞叶结构病变和单侧颞叶癫痫的患者效果最好，双颞叶病变伴有一侧优势病灶者效果稍差，颞叶外病灶切除效果较差；术后药物抗癫痫治疗需维持至少两年。

范存刚

自发性脑出血（1）

1　概述自发性脑出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中，原发性脑出血在脑出血中约占80%～85%，主要包括高血压脑出血（约占50%～70%[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20%-30%）和原因不明脑出血（约占10%）。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。2　诊断主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：①有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；②影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA患者）；③排除凝血功能障碍和血液性疾病；④CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1～2种检查）；⑤超早期（72h内）或晚期增强MRI排除脑肿瘤。3　院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。其流程如下：⑴在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏P、呼吸R、血压BP）及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。⑵到达急诊科，立即进行初诊。需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头部CT检查（有条件的重危患者可做床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。⑶分诊至神经内／外科或神经重症加强医疗病房（NICU）。①颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查CT；②颅内大量血肿（幕上出血量>30mL，幕下出血量>10mL，中线移位超过5mm、环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU

曾海

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