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第二章皮肤外科的基本操作技术与原则

第二章皮肤外科的基本操作技术与原则第二章皮肤外科的基本操作技术与原则微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则武汉市第三医院皮肤科彭才智有创手术治疗的基本原则有创手术治疗的基本操作微创或无创的非手术治疗技术第一节微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则科学技术的进步，使皮肤外科治疗无创或微创无痛苦成为可能。无创或微创无痛技术是皮肤外科医生在对皮肤组织以及体表器官进行手术治疗和非手术治疗时必须遵循的最基本原则，也是皮肤外科学未来发展的方向，是皮肤修复与重建科学的精髓所在，也是现代医学发展的需要。一、传统的外科有创手术20世纪以前，外科基本技术和操作主要是以手术刀等器械进行切开、剥离、暴露、缝合为核心。外科手术医师需要在直视下用手直接接触需要治疗的器官和组织进行手术操作，对于皮肤恶性肿瘤的手术切除的范围和深度都比较大。传统的手术方式具有较大的侵入性和破坏性，为了到达病变的器官组织，为了能在直视下操作，须尽量显露术野，对于皮肤组织可能会出现较大的手术入路切口。因此，有创的手术不可避免的给受术者带来一定程度的损失和破坏，这是采用传统手术方式治疗的一个不足之点。例如，传统的腋臭梭形切除术，腋下手术刀口瘢痕明显，许多的女性患者不易接受。面部器官以及性器官的皮肤恶性肿瘤的扩大根治术等。二、微创技术的诞生1987年，法国里昂的医生PhilippoeMourer成功地完成了腹腔镜下胆囊切除术之后，此项技术在世界许多地区得到了飞速的推广，微创外科便应运而生。微创外科是随着内镜发展起来的微小创伤手术，是外科技术的一次里程碑式的******，使外科医生不需要腹壁长切口就可以进行内脏的手术。外科医生可以借助内镜技术进行比用手操作更为精细的手术过程，皮肤外科进行皮下肿物及腺体的手术同样要求手术入路切口要小。皮肤恶性肿瘤的微创手术是随着术中冰冻切片显微镜技术的进步发展起来的。皮肤的恶性肿瘤逐年增多，特别是头面部，不仅影响健康，同时影响美观。皮肤恶性肿瘤目前主要是以手术切除为主的综合治疗。手术切除癌组织，通过术中冰冻切片显微镜技术，术中尽最大限度地保留正常组织，减少组织创伤；手术切除后遗留的创面和缺损应用微创技术和原则来进行修复和重建。因此，所谓微创手术就是采用最小的手术切口的方法进行外科治疗。皮肤外科的微创手术要求皮肤切口尽量的小，皮肤外形美观瘢痕最小化。因此，皮肤外科的微创技术是通过运用各种高新技术和材料以及精细的操作，来实现对正常组织最小的损伤，炎症反应最轻，肿胀淤血最轻，并发症最小，瘢痕最小。而且治疗时间短、患者痛苦小或没有痛苦，术后恢复快，治疗效果好，安全性高，患者不需住院，甚至不影响正常上班或影响较小。因此，采用无创、低创、低痛苦的手术治疗或非手术治疗手段，去除病变组织，尽最大限度的保留正常组织，不以牺牲正常组织为代价是微创技术的治疗原则。也是皮肤外科学追求的目的和基本原则。三、微创技术的意义和美学价值1、微创手术的美学价值传统手术的扩大切除往往会遗留明显的术后疤痕，需要进行二期的美容修复手术。传统的手术造成切口部位的创伤，有时还会出现令人厌烦的切口感染等并发症。感染可以加重切口瘢痕的明显程度，特别是面部皮肤及五官的瘢痕，不仅影响外观，也可以导致受术者的心理障碍。微创手术采用小切口、隐蔽切口的入路与传统手术入路相比较，确实具有较高的美学价值。如腋臭手术目前均采取小切口进入皮下清除顶泌汗腺，与皮肤和皮下脂肪切除的术式相比，保留了皮肤并使皮肤的刀口和损伤变得最小。内镜技术在皮肤修复与重建手术中也得到了广泛的应用。由于内镜下术野清晰，解剖结构易于辨认，特别适合一些精细准确的操作，如面上中部及全颜面的除皱、切除囊肿、去除异物、埋置扩张器、切取颞浅筋膜、腹部抽脂、隆乳等美容修复与重建领域。微创手术术后损伤小、功能恢复快，是皮肤外科医生和患者乐于接受的治疗方式。临床上有时遇到有些恶性肿瘤患者宁死不接受一些创伤特别大的破坏性手术，如外阴根治术、乳腺癌根治性切除手术等。皮肤恶性肿瘤的切除手术正逐步趋向于微创化，使术后器官的功能尽快康复。2、微创手术的意义微创手术采用无创、低创、低痛苦手段，尽最大限度地去除病变组织而保留正常组织；采用精细器械操作，减少组织损伤不影响血运，创口得以高质量愈合。因此，微创手术外科可以达到较快的功能恢复和良好的外观效果。由于疾病的原因特别是面部的皮肤恶性肿瘤不仅影响健康，也破坏了人体美，皮肤外科医生可以通过手术方法修复和重建患者人体的形态美和功能美。微创手术技术的目的是采用微小和隐蔽的切口，减少术后的切口瘢痕形成；利用解剖结构的入路，以及有限的手术入路范围，可减少肌肉切开创伤和术后疼痛；术中病理指导下的精确切除以及美容缝合技术，使得患者不仅术后康复快而且具有满意的外观。因此，微创手术是对人体美的再创作，具有很高的美学价值。微创手术的原则是不以牺牲正常组织为代价，使人能够有尊严地活着，这就是微创手术的意义所在。四、皮肤外科治疗由有创的手术逐步走向微创和无创治疗患者的求医要求逐渐提高，医生的治疗观念也在变化。皮肤外科有创的手术治疗逐步走向微创，但是手术毕竟是一种有缺陷的技术服务，皮肤的有创损伤以及不可避免的并发症的出现都会使医生和患者产生不满意。随着科学的进步，激光和光电技术的发展使以前一些需要手术切除的皮肤疾病也可以免除手术的痛苦。微创和无创的非手术治疗技术正逐步取代手术治疗来弥补手术治疗的缺陷和不足。科技的进步，使非手术治疗领域取得了快速发展，就医者对于无创伤、无痛苦、恢复期短且效果明显的非手术治疗的需求越来越强烈。2007年7月1日在北京成立微创与抗衰老专家委员会。非手术治疗领域包括物理方法如激光、光子、电外科、射频、超声波、冷冻、文饰、注射填充等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等，在皮肤修复与重建治疗中所占的比例越来越大，大有超过手术治疗的趋势。五、无痛技术随着医学模式的转变和患者对手术过程中无应激要求的提高，越来越多的患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受手术。麻醉学的发展使完全无痛医学操作的理想正在逐渐成为现实。使皮肤外科手术能够在无痛安全的条件下进行，如常用的表面麻醉、肿胀麻醉和复合静脉麻醉等。第二节有创手术治疗的基本原则皮肤外科有创手术治疗的最基本要求是术后的皮肤创面和刀口愈合要良好，切口术后瘢痕不明显或在隐藏部位。影响切口愈合的因素很多，如病人全身情况、局部血运、手术前后的处理、缝合材料，以及手术操作技术等都有极为密切的关系。为了给创口愈合创造良好的条件，在手术操作中必须遵守以下原则。一、无菌原则任何感染都会直接影响手术效果。在鼻、眼、口腔等部位手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤及口腔等腔道应作好术前准备，术中应避免外源性感染源引入术野区。二、微创原则任何有创的手术对组织都有一定的损伤和破坏，而微创技术要求操作者要稳、准、轻、快，手术刀、剪及缝针必须锋利精巧。要爱护组织，手术创面暴露于空气中的时间不宜过长，并随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。应避免过热的盐水纱布压迫止血，术中止血应使用双极电凝器，以防创面组织损伤而影响愈合。三、无张力原则皮肤张力过高可导致皮缘血供障碍组织坏死、伤口裂开。缝合时伤口张力过高，术后瘢痕会沿着张力线扩大使瘢痕明显。张力过高也会使组织器官牵拉变形。因此皮肤缝合伤口应避免张力。四、无血肿、无死腔原则由于血肿的形成会影响手术的最终效果。血肿可导致组织坏死，在某些部位发生血肿会很危险，如颈部张力高的血肿（皱纹切除术）会影响呼吸，眼球后血肿（下眼袋手术）可导致失明。死腔的存在也会形成血肿。因此手术不应留有死腔，应避免血肿的形成。五、无创面原则皮肤组织覆盖全身是包装器官，皮肤应保持完整不应有创面和缺损。较大的创面和缺损可以通过皮肤移植和皮瓣转移来修复。第三节有创手术治疗的基本操作一、切开1、皮肤切口的选择皮肤外科手术的切口位置和走向的选择与愈合后的瘢痕质量、局部外形和功能恢复紧密相关。因而，在设计皮肤切口时应注意以下因素。（1）朗格氏线（Langer）：1861年Langer在尸体皮肤上戳许多洞，这些洞形成有一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的朗格氏线。多年来，朗格氏线一直成为切口线的标志。（2）皮肤自然皱纹线即表情线：皱纹线随着年龄的增加而加深，年轻时皱纹不明显，但在表情肌活动时即可显露，皱纹线与朗格氏线不一致时，皮肤切口应与皱纹线一致。（3）轮廓线：耳根、鼻翼沟、红白唇交接处、发迹线、眉周缘、颌骨下缘、乳房下皱襞等。手术切口选择在这些部位较为隐蔽。（4）隐蔽切口：如经口腔或鼻腔内切口，施行面颊部深部肿瘤切除等，术后无瘢痕外露。但是，此种切口显露较差，且系污染切口。（5）推挤试验：在皮肤松弛的部位，用拇指和食指于不同方向推挤皮肤，可见皮面上呈现纤细平行纹理，或出现不规则的菱形碎纹，选择切口方向应与平行纹理一致。（6）关节部位：关节部位切口方向应与关节面平行，不得纵越关节平面。必须跨越关节面时，应经由关节的侧正中线，或将切口设计成弧形或锯齿形，以免发生瘢痕挛缩，限制关节活动。2、切开的原则正确持刀，应使刀刃与皮面垂直或刀刃稍稍偏向内侧，使缝合缘轻度隆起。刀片要锋利（11、15号刀片），一次要切透全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。在头发部、眉处作切开时，刀刃应与毛发方向平行，以免损坏毛囊，尽可能减少毛发脱落。莫氏显微描记手术需要创面二期愈合的或手术采取削切术的，可以与皮肤成一定角度削切病变组织后待创面二期愈合。3、几种常用的皮肤切口切口设计要合理，不仅易于手术部位的显露还要考虑切口的美观、隐蔽、易于愈合等许多重要因素。（1）梭形或椭圆形切口：一般用于圆形组织切除而易于闭合的切口。椭圆形切口设计时，长与宽约为3~4倍。（2）楔形切口：常见于组织边缘的全层部分切除。如眼睑组织的全层部分切除、唇部肿物的切除、耳廓复合组织的切除等。（3）S形切口：S形切口常用于与肢体长轴平行的切口设计，如关节附近的切口、皮瓣血管蒂的显露切口。S形切口设计简单，形状圆滑流畅，可灵活应用于各种皮瓣解剖的附加切口、祛除猫耳朵时的延长切口等。（4）V-Y切口（推进皮瓣）：有两种类型，即V形切开，Y形缝合；Y形切开，V形缝合。常用于组织有错位或小的缺损时，如耳垂位置的矫正。（5）Z形切口（Z字改形术）：应用最广的一种切口设计。Z字改形术的临床应用：适用于松解条索状挛缩瘢痕、错位组织的复位、预防管腔条索状环形狭窄和挛缩瘢痕形成。原理为向一个方向距离的延长是在舍弃垂直方向的长度基础上实现的。切口设计要注意切口两侧的组织是否正常，如果切口两侧组织弹性欠佳，Z字改形往往达不到预想的效果。1）延长两点间的距离，可矫正颈部、腋部、腹股沟、肘部、手指等处的挛缩瘢痕和蹼状瘢痕。2）鼻孔、耳孔部分狭窄的矫正。3）眼口鼻耳变位的修复4）增大吻合管腔的口径Z字改形术的方法：1）同角度的Z字改形术（对偶皮瓣）2）不同角度的Z同角度的Z字改形术（换位皮瓣）3）连续Z字改形术4）四瓣形切口（双Z）5）五瓣形切口（双Z形切口加V-Y形切口）（6）M形切口（M形皮瓣）：是单纯椭圆成形术的一种变形，可以缩短瘢痕的长度。适用于避免由于椭圆形切除过长切口延至重要美容单位如眼睑、口唇和鼻部。（7）W形切口（W形改形）：切除组织两侧的皮肤创缘切口为W形，小的皮瓣交叉缝合，变直线瘢痕为曲线从而改变张力。二、剥离组织剥离包括锐性剥离和钝性剥离及锐钝相结合的劈裂剥离法。剥离最重要的是准确掌握解剖层次，如在四肢躯干，组织剥离应在深筋膜层进行；面部应在深浅脂肪层之间进行剥离；头部在帽状腱膜下剥离；恶性肿瘤的切除必须用锐性剥离，以免挤压组织促成瘤细胞的扩散转移。三、缝合皮肤外科手术效果好坏很大程度上与术者的皮肤缝合技术有关。皮肤的平整对合、无张力缝合、完全消灭死腔，使用的缝合针和线的材质，有齿镊子不能夹持皮肤等细节等是伤口愈合与术后减少瘢痕的重要因素。1．影响缝合效果的技术因素（1）松紧度：创面缝合的松紧度要适宜。过紧，可能引起组织的压迫缺血坏死；过松，创缘留由缝隙，易致术后血肿等使伤口感染和延期愈合以及术后皮肤瘢痕过宽。（2）张力：皮缘对合要平整无张力。如张力较大，要通过必要的皮下和皮内缝合来减轻皮肤表面的张力。（3）针距和缘距：一般在3mm左右。过大皮缘对合不易平整；过小，留有不必要的缝隙痕迹；不均匀，给人以手术粗糙之嫌。缘距要根据创缘的张力，皮肤的质地和缝线的粗细来掌握，一般要求在3~5mm左右，眼睑等皮肤菲薄的部位，缘距要在1mm左右。但是要记住皮肤是长上的而不是缝上的。（4）缝合深度：皮缘两侧缝合深度要相等，这一点对于深度不等的伤口为重要。在缝合时要注意创缘两侧的层次要对合正确，两侧进针和出针距皮肤的外缘要相等。在皮内缝合时，要在真皮深度缝合，这样既能保证皮缘无张力，又能减少异物对瘢痕的刺激作用。（5）拆线时间：正确掌握拆线时间，可以使缝线瘢痕尽早消除。身体不同部位的拆线时间是不一样的。头面部：5~7天；四肢躯干：7~10天；膝部、背部、足部：10~14天。张力过大的切口和老年人糖尿病患者应晚些拆除。2.影响缝合效果的客观因素（1）部位：身体的不同部位，瘢痕形成的情况是不一样的。通常，面部不易形成瘢痕，尤其在眼睑等皮肤薄而细的部位。粘膜不形成瘢痕，如红唇。但是，如皮脂腺较旺盛，则易致瘢痕形成。胸骨区、躯干、四肢（不包括手和足底）易形成瘢痕。（2）皮肤质地：皮肤白而细的人，瘢痕形成不明显；皮肤黑而粗的人，瘢痕形成明显。（3）体质：瘢痕体质的人，瘢痕形成非常明显。（4）性别：男性较女性瘢痕形成明显。（5）年龄：婴幼儿和老年人瘢痕形成不明显，青壮年瘢痕形成明显。3．切口缝合的方法（1）间断缝合法：a．外翻间断缝合：轻度外翻间断缝合在皮肤外科中最常见。b．内翻间断缝合：在重睑成形术切开法中应用。（2）皮内缝合法：真皮底层的精确缝合，可使创缘对合紧密，减少瘢痕形成。a．间断皮内缝合：可以减少皮肤表面的张力。b．连续皮内缝合：可以免除皮肤表层的缝合，皮肤表面可以使用免缝拉合胶布或使用生物胶，避免了皮肤表面的针眼瘢痕。（3）褥式缝合法：可使创口边缘外翻，对位良好。a．水平褥式缝合法：用于创缘容易内卷又无张力的切口，缝合后两侧外露缝线平行于切口。b．垂直褥式缝合法：用于创缘容易内卷又有张力的切口，缝合后两侧外露缝线垂直于切口。（4）连续缝合法4、特殊情况的缝合技巧a．切口长度不等的缝合：若创缘两侧长度不等不是很明显，可以通过中央缝合方法逐步祛除差别，或者切除一侧末端组织祛除猫耳朵。b．三角皮瓣尖端的缝合：两侧皮肤间断缝合时，将三角形尖端仅穿过皮内或皮下组织，则可避免缝线对皮瓣尖端组织的压迫，又可对合良好。四、止血彻底止血是手术成功的重要步骤之一。要求术者止血时动作轻巧细致及微创精细操作。常用的止血方法有：1、双极电凝法最常用的止血方法。止血时，应用双极电凝镊子准确夹持出血点或血管口处，切忌过多夹持周围组织，造成大块组织炭化，影响伤口愈合，术中电凝不可烧灼皮肤。2、结扎止血法一般用5-0丝线或3-0丝线结扎，要求打三重结。较大的血管断端应缝扎止血。3、压迫止血法用温盐水纱布压迫5~10分钟，可使毛细血管闭合而凝结止血。4、止血带的使用常见四肢远端的手术。上止血带时，一次充气时间上肢不超过1小时，下肢不超过1小时30分钟。如需继续使用，可排气数分钟使局部血循环恢复后，再重新使用。5、止血药物的局部应用（1）肾上腺素在局麻药中或注射盐水中配成1：20万的溶液，一般是10ml中加一滴（7号针头缓慢平推自然滴落），不仅可以延长局麻药的作用时间，而且可以有效地减少出血。（2）在20ml盐水中加入1支肾上腺素，用此溶液浸湿纱布后用于创面止血。此方法一般用于中厚取皮的创面止血和经过上述三种方法处理后创面仍有较多渗血时。但应警惕肾上腺素的反跳作用，以免产生血肿，继发感染，影响愈合。（3）局部应用凝胶海绵或止血纤维等，也可达到止血作用。一般用于腔穴内的止血，不用于植皮区，以免影响移植皮片的成活。五、引流由于广泛的剥离创面，创面渗血或止血不完善易造成血肿、积液或继发感染。因此，手术后的引流是保证手术效果的必要措施之一。引流条可采用橡皮条或半管，也可用硅胶管连结负压瓶，使引流更充分。术后24~48小时拔除引流条，引流物较多时，可以延至术后3~4天再拔除。六、包扎固定手术后伤口的包扎固定是术后处理的一个关键步骤。1、一般情况所有手术切口，先用一层油纱，再用4~6层的平整的干纱布覆盖，必要时可加一层棉垫或绷带固定。2、特殊包扎眼：眼睑手术后，除油纱及敷料纱外，要加软棉及纱布特制的眼垫。术后三天更换纱布。鼻：如采用额部皮瓣鼻再造，术后应在敷料上开窗以观察血运。为防止术后血肿及水肿，常需要在常规敷料外加用石膏牙印棉胶或低温热塑板塑形加以固定。耳：术后应防止术区睡眠中受压，应在耳前耳后加用软棉垫。如有负压引流装置，应固定到额部。口唇：口周小手术可不用敷料，仅涂以抗生素软膏，每日用双氧水清洁创面。如为植皮手术，应在包堆外加油纱及涂抗生素软膏，以免进食进水时污染纱布。颈：颈部不宜环形包扎以免影响呼吸及头面部供血。如需加压可采用包堆敷料。也可采用围巾式敷料，重叠交叉加压固定到前胸。胸腹部：除常规敷料外，可加用胸、腹带以保持压力及稳定。乳头或乳房：术后包扎要避免过度压迫乳头，可以多层中央掏空的纱布包扎。会阴部：敷料应留有大小便通道，并以油纱覆盖以免污染术区。为保持敷料稳定，可用丁字带或石膏裤。四肢：包扎时要压力适当，应避免影响静脉回流。第四节微创或无创的非手术治疗技术外科是一种通过创伤来治疗疾病的技术，手术后的创伤会对身体引起创伤后反应，出现过度或不足，这种创伤刺激反应既有正常的生理反应，也有对身体有害的反应。微创或无创伤的非手术治疗技术的发展，弥补了手术的不足，是皮肤外科未来发展的方向和趋势。随着科学技术的发展，无创伤非手术治疗技术成为可能，为患者提供了安全可靠的治疗方法。皮肤外科的无创技术包括物理方法如激光技术、光学技术、等离子皮肤再生技术、电、射频技术、超声波技术等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等以及生物材料填充技术等，这些技术逐渐被应用到了皮肤外科的修复和重建中，由于这些技术逐渐完善，使治疗的效果越来越被广大的医生和患者所接受。一、激光技术激光技术是建立在选择性光热作用原理、扩展的选择性光热作用原理、局灶性光热作用原理、光化学反应、光调作用理论基础之上的。对于色素增加性皮肤疾患，由于Q开关激光的成功应用，一些真皮来源的色素性皮损如太田痣等几乎可以获得100%的清除率，纹身的治疗也变得简单方便。对于色素减退性皮损如白癜风，临床上使用单波长308nm激光进行治疗，其发光介质为氯化氩，即准分子激光，目前认为是治疗白癜风的金标准。对于血管性皮肤疾病的治疗要困难一些。很多的脉冲激光或强脉冲激光治疗都能够获得一定的治疗效果，但很难达到满意效果。强脉冲光子IPL技术在临床上广泛用于色素、血管、皮肤老化、多毛症等的治疗。点阵激光在紧肤和萎缩性瘢痕的治疗得到了普遍的认可。光与光敏剂的作用，使组织产生大量的单态氧和过氧化羟基自由基，最终产生对病损组织有选择性破坏作用（如病毒疣、日光性角化皮损、皮肤肿瘤组织等）。在皮脂腺内单态氧还能对过量增生的痤疮丙酸杆菌有杀灭作用，可以用来治疗寻常痤疮。对于光动力治疗鲜红斑痣疗效较高。低能量激光溶脂技术分为体外低能量激光溶脂术和体内低能量激光溶脂术。激光溶脂技术是在肿胀麻醉技术基础上，选择性溶解脂肪，500ml以下的液化脂肪可以吸收，大量液化脂肪需要负压抽吸。临床上应用的有HeNe(氦氖激光)、GaAs、GaAIAs和1064nm波长的Nd:YAG激光。二、射频技术1868年Darsonval首次将射频(RF)技术应用于活体组织。1990年，Rossi和Mecgahan等报道了RF技术用于人的肝肿瘤的治疗。目前临床上有多种不同的RF治疗方法，包括由单极向双极、多极、冷却电极发展等，射频技术在皮肤外科得到了广泛的应用。射频是高频交流变化电磁波的简称，医学上把0.5MHz-8MHz的交流高频电流称为射频电波。射频手术设备采用了定向无线电波发射技术，经由设备主机产生的主要载波频率的电波，通过双极电极传导出电波作用于组织，由于细胞阻抗，产生热效应。运用射频电波产生热效应的原理可以治疗一些老化性皮肤损伤、炎性痤疮及萎缩性瘢痕，可以获得较好的治疗效果。利用射频热效应可以使皮损内蛋白质凝固坏死。对于体表皮损如尖锐湿疣等，可以通过双极射频凝固器发生射频功率为30W左右的射频产生热效应，使疣体凝固坏死。对于皮下脂肪组织内的顶泌汗腺可以通过小的皮肤切口进入，射频可以使深层脂肪内的腺体凝固坏死，对周围组织损伤较小，从而保留了深层脂肪，使腋臭手术可以保留皮肤和大部分脂肪组织。射频技术可以与光子技术结合安装在同一台设备上来提高疗效。射频也可以联合不同波长的激光进行治疗。如果能量来源于等离子，它既不是激光，也不是射频。等离子再生技术可以改善细纹、粗糙皮肤、色素沉积以及拉紧皮肤等。也可与射频结合提高疗效。MyotonologyTM技术具有专利性非创伤性利用微电流的刺激作用，恢复皮肤张力，增加皮肤循环和代谢、水化，减少皱纹，改善皮肤质地等作用，使皮肤年轻化。三、中胚层疗法中胚层疗法又称间充质疗法，由法国医生Pistor于1952年首先提出。这种疗法是通过向皮下或者肌肉、关节等部位注射各种药物，主要用于关节炎、皮肤病、运动性损伤、疼痛控制、血管淋巴循环障碍以及预防性接种等方面。近十余年来，逐渐应用于皮肤外科美容领域，包括局部塑身溶脂、祛除眼袋、改善蜂窝组织橘皮样外观、除皱、治疗脱发、改善瘢痕、治疗局部多汗症等。尤其在形体雕塑中最为广泛，被称为注射溶脂或塑美疗法。四、注射美容与生物材料填充技术注射美容主要是利用药物或注射材料来改善外观。注射材料包括人工永久性填充物如硅胶、聚丙烯酰胺水凝胶等。还有一些材料为暂时性的填充材料如胶原、透明质酸等。自体脂肪作为理想的软组织填充材料得到了广泛的应用。目前主要是自体脂肪组织的移植和自体脂肪来源干细胞辅助脂肪移植。组织工程技术的兴起快速发展为组织或器官缺损的修复及功能重建开辟了新的治疗途径，并成为目前最有前景的生理性修复技术。2001年Zuk首次从人体脂肪组织中获得同样具有多向分化潜能的细胞群即脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）。自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）是2009年日本东京大学医学院的吉村浩太郎教授首先报道的。从2003年开始吉村浩太郎应用CAL技术治疗患者300例。70%是应用于乳房假体取出后充填增大乳房或乳房切除术后的乳房再造，20%是应用于面部老化或脂肪萎缩的填充、面部的塑形，均取得了良好的效果。脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）主要的临床应用包括：软组织填充增大乳房和再造乳房。由于假体隆胸并发症的原因，在未来自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）增大乳房有可能会取代硅胶假体隆胸。应用于半侧颜面萎缩和面部的年轻化以及臀部的提升、老人手的年轻化以及身体各部位的软组织填充等。注射药物最为常用的是肉毒素的注射。肉毒毒素是由肉毒杆菌产生，可以选择性地使肌肉无力或麻痹，而发生神经支配性萎缩。是因为抑制了周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起暂时性肌肉松弛麻痹。国内的A型肉毒毒素注射剂是由兰州生物制品研究所生产。主要用于注射鱼尾纹、额纹以及眉间纹等，注射脸部咬肌处可以瘦脸以及腋窝和手部注射治疗局部多汗症等。五、抗衰老或抗衰老医学抗衰老医学是通过多种方法如药物、遗传方法、手术或非手术治疗来延缓衰老。近十年来发现最有效的是口服小剂量的人体生长激素（HGH），可有效地较少脂肪，增加肌肉强度和张力，增强免疫和性功能，并具有降低血压和胆固醇的作用。参考文献[1]宋儒耀，方彰林主编,美容整形外科学(第3版)[M].北京,北京出版社。[2]汪良能，高学书主编.整形外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社.1989,[3]戚可名主编。整形美容外科手册[M].北京：人民卫生出版社。[4]程金龙主编.微创美容外科手术技巧[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.[5]黄丽英.微创外科的美学价值[J].中华医学美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彭才智

得了面瘫不要怕，说说面瘫那点事-非特异性面神经麻痹的诊治...

说说面瘫那点事一、什么是面瘫？周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。本文所说的面瘫即是特发性面神经炎所致的周围性面瘫，不包括脑卒中、颅脑损伤等原因所致的中枢性面瘫。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院康复医学科刘家远特发性面神经麻痹也称Bell麻痹，是常见的脑神经单神经病变，为面瘫最常见的原因，该病确切病因未明，可能与病毒感染或炎性反应等有关。临床特征为急性起病，多在3d左右达到高峰，表现为单侧周围性面瘫，无其他可识别的继发原因。该病具有自限性，但早期合理的治疗可以加快面瘫的恢复，减少并发症。二、面瘫有哪些临床特点？1．任何年龄、季节均可发病，发病季节以4，5月与7，8月较多。2．急性起病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70％的患者于1～3日内病情达高峰，少数5日内达高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5％。3．临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。根据面神经受累部位的不同，可伴有同侧舌前2/3味觉消失、听觉过敏、泪液和唾液分泌障碍。个别患者可出现口唇和颊部的不适感。当出现瞬目减少、迟缓、闭目不拢时，可继发同侧角膜或结膜损伤。三、面瘫是什么原因导致的呢？不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称Bell's麻痹（BP），占临床面神经麻痹的95%以上。面神经炎的病因不完全明确，可能与下列因素有关。1.病毒感染是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征（RamsayHuntSyndrome）则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。大量的临床研究表明多数BP患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的HSV-1或HSV-2抗体及病毒DNA，提示BP与HSV感染相关。莱姆病、麻风、脑干炎、吉兰--巴雷综合症的某些类型也会引起面神经炎。2自身免疫力异常免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变。3肿瘤　面神经瘤引起面神经麻痹是主因。桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。.4脑干出血或梗死位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。5颅脑外伤　颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤。6化脓性炎症中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。四、面瘫的诊断要点及注意事项有哪些？特发性面神经麻痹诊断标准1．急性起病，通常3d左右达到高峰。2．单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。3．排除继发原因。诊断面瘫时需要注意：(1)该病的诊断主要依据临床病史和体格检查。详细的病史询问和仔细的体格检查是排除其他继发原因的主要方法。(2)检查时应要特别注意确认临床症状出现的急缓。(3)注意寻找是否存在神经系统其他部位病变表现。(4)注意询问既往史，如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。（5）辅助检查检查建议：对于特发性面神经麻痹的患者不建议常规进行化验、影像学检查，必要时可行颅脑CT、MRI检查排除脑部病变，当临床需要判断预后时，可行面部肌电图检查，在某些情况下，神经电生理检测对面瘫预后可提供一定帮助。鉴别诊断在所有面神经麻痹的患者中，70%左右为特发性面神经麻痹，30%左右为其他病因所致，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、结节病、Mobius综合征、糖尿病周围神经病等。对于急性起病的单侧周围性面瘫，在进行鉴别诊断时，主要通过病史和体格检查，寻找有无特发性面神经麻痹不典型的特点。特发性面神经麻痹不典型表现包括：双侧周围性面瘫；既往有周围性面瘫史，再次发生同侧面瘫；只有面神经部分分支支配的肌肉无力；伴有其他脑神经的受累或其他神经系统体征。此外要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，纯音电测听等确诊病因。五、面瘫怎么评定？1定位诊断标准分型（1）膝状神经节及以上损害；（2）膝状神经节以下到镫骨肌支；（3）镫骨肌支以下到鼓索；（4）鼓索以下（含茎乳孔及以远）。基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳廓感觉。损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重，预后越差，一般损害定位在膝状神经节以上的面瘫，都会留下不同程度的后遗症。2、分级评定标准按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常（10分）、比键侧弱（（7.5分、5分）、2.5分）、消失（0分），每一项打分，总分作为评级依据。说明：①患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常（100分），Ⅱ级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），Ⅲ级为中度功能障碍（75分-50分），Ⅳ级为较严重功能障碍（50分以下-25分），Ⅴ级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），Ⅵ级为完全麻痹（0分）。六、面瘫有哪些治疗方法呢？1．糖皮质激素：对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30～60mg/d，连用5d，之后于5d内逐步减量至停用。发病3d后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。2．抗病毒治疗：对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2～0.4g，每日3～5次，或伐昔洛韦口服每次0.5～1.0g，每日2～3次；疗程7～10d。3．神经营养剂：临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。4外科手术减压关于外科手术行面神经减压的效果，目前研究尚无充分的证据支持有效，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。5康复治疗5.1物理治疗：急性期采用五官超短波治疗，减轻面神经水肿、改善炎症。取小圆电极一副，于患侧耳前与茎乳孔区并置，间隙1～2ｃｍ，微热量，一次15分钟，一日１次，10次为1疗程。急性期过后可采取红外线治疗，改善局部血液循环，促进神经恢复。红外线照射颈乳突孔处，每天1-2次，每次30分钟。5.2针灸：取主穴迎香、太阳、翳风、攒竹、头维、颧廖、人中、风池、合谷、地仓透颊车、阳白透鱼腰，每次取主穴4～6个，根据不同证型适当加减，本病发病初期（１周内）炎症尚处于发展阶段，取穴宜少，轻刺激；恢复期可加强刺激，每次留针30min，每天１次，10次为１个疗程。5.3面部按摩及肌肉训练每日用干净毛巾热敷面部２～３次，并做面部按摩。进行面部肌肉功能锻炼，做皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等动作，每次5-10分钟，每天2-3次，并嘱患者嚼口香糖、吹蜡烛、吹口哨等，以增强面部肌肉康复正常。七、面瘫如何护理？1心理疏导患者多为突然起病，因面容改变羞于见人，且担心治疗效果不好留下后遗症，会产生紧张、焦虑情绪。根据患者不同年龄的心理特征，耐心做好心理疏导工作，使患者情绪稳定，以积极的心态接受治疗，提高治疗效果。2眼部护理当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，导致异物容易进入眼部，泪液分泌减少，角膜外露易导致眼内感染，使得角膜损伤或感染的风险增加，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，必要时戴墨镜，同时滴有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时涂抹抗生素眼膏，盖灭菌沙布。特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。3.加强饮食护理患者进食会有障碍，因此进食时将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽、少食多餐；多吃排骨、蛋黄、奶制品、虾皮、冬瓜、菠萝、葡萄等钙及Ｂ族维生素丰富的食物，忌食生冷、辛辣食物，忌烟酒。4.生活护理注意面部保暖避风寒，外出时轻揉面部、耳后、颈部，增强御寒能力，必要时戴口罩。5.健康教育给患者讲解本病的发病诱因、症状，并指导患者掌握常规护理及用药知识。保持良好心态，保证充足睡眠。八、面瘫多久能够恢复呢？75%的患者在病后2～3月内恢复；无神经变性反应者，2～3周开始恢复；神经部分变性患者需要3～6月的恢复时间；2月后仍为完全性变性反应者,恢复需要6月以上或不能恢复。

刘家远

得了面瘫不要怕，说说面瘫那点事-非特异性面神经麻痹的诊治...

说说面瘫那点事一、什么是面瘫？周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。本文所说的面瘫即是特发性面神经炎所致的周围性面瘫，不包括脑卒中、颅脑损伤等原因所致的中枢性面瘫。武警浙江省总队医院康复科邹洪特发性面神经麻痹也称Bell麻痹，是常见的脑神经单神经病变，为面瘫最常见的原因，该病确切病因未明，可能与病毒感染或炎性反应等有关。临床特征为急性起病，多在3d左右达到高峰，表现为单侧周围性面瘫，无其他可识别的继发原因。该病具有自限性，但早期合理的治疗可以加快面瘫的恢复，减少并发症。二、面瘫有哪些临床特点？1．任何年龄、季节均可发病，发病季节以4，5月与7，8月较多。2．急性起病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70％的患者于1～3日内病情达高峰，少数5日内达高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5％。3．临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。根据面神经受累部位的不同，可伴有同侧舌前2/3味觉消失、听觉过敏、泪液和唾液分泌障碍。个别患者可出现口唇和颊部的不适感。当出现瞬目减少、迟缓、闭目不拢时，可继发同侧角膜或结膜损伤。三、面瘫是什么原因导致的呢？不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称Bell's麻痹（BP），占临床面神经麻痹的95%以上。面神经炎的病因不完全明确，可能与下列因素有关。1.病毒感染是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征（RamsayHuntSyndrome）则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。大量的临床研究表明多数BP患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的HSV-1或HSV-2抗体及病毒DNA，提示BP与HSV感染相关。莱姆病、麻风、脑干炎、吉兰--巴雷综合症的某些类型也会引起面神经炎。2自身免疫力异常免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变。3肿瘤　面神经瘤引起面神经麻痹是主因。桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。.4脑干出血或梗死位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。5颅脑外伤　颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤。6化脓性炎症中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。四、面瘫的诊断要点及注意事项有哪些？特发性面神经麻痹诊断标准1．急性起病，通常3d左右达到高峰。2．单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。3．排除继发原因。诊断面瘫时需要注意：(1)该病的诊断主要依据临床病史和体格检查。详细的病史询问和仔细的体格检查是排除其他继发原因的主要方法。(2)检查时应要特别注意确认临床症状出现的急缓。(3)注意寻找是否存在神经系统其他部位病变表现。(4)注意询问既往史，如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。（5）辅助检查检查建议：对于特发性面神经麻痹的患者不建议常规进行化验、影像学检查，必要时可行颅脑CT、MRI检查排除脑部病变，当临床需要判断预后时，可行面部肌电图检查，在某些情况下，神经电生理检测对面瘫预后可提供一定帮助。鉴别诊断在所有面神经麻痹的患者中，70%左右为特发性面神经麻痹，30%左右为其他病因所致，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、结节病、Mobius综合征、糖尿病周围神经病等。对于急性起病的单侧周围性面瘫，在进行鉴别诊断时，主要通过病史和体格检查，寻找有无特发性面神经麻痹不典型的特点。特发性面神经麻痹不典型表现包括：双侧周围性面瘫；既往有周围性面瘫史，再次发生同侧面瘫；只有面神经部分分支支配的肌肉无力；伴有其他脑神经的受累或其他神经系统体征。此外要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，纯音电测听等确诊病因。五、面瘫怎么评定？1定位诊断标准分型（1）膝状神经节及以上损害；（2）膝状神经节以下到镫骨肌支；（3）镫骨肌支以下到鼓索；（4）鼓索以下（含茎乳孔及以远）。基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳廓感觉。损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重，预后越差，一般损害定位在膝状神经节以上的面瘫，都会留下不同程度的后遗症。2、分级评定标准按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常（10分）、比键侧弱（（7.5分、5分）、2.5分）、消失（0分），每一项打分，总分作为评级依据。说明：①患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常（100分），Ⅱ级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），Ⅲ级为中度功能障碍（75分-50分），Ⅳ级为较严重功能障碍（50分以下-25分），Ⅴ级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），Ⅵ级为完全麻痹（0分）。六、面瘫有哪些治疗方法呢？1．糖皮质激素：对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30～60mg/d，连用5d，之后于5d内逐步减量至停用。发病3d后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。2．抗病毒治疗：对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2～0.4g，每日3～5次，或伐昔洛韦口服每次0.5～1.0g，每日2～3次；疗程7～10d。3．神经营养剂：临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。4外科手术减压关于外科手术行面神经减压的效果，目前研究尚无充分的证据支持有效，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。5康复治疗5.1物理治疗：急性期采用五官超短波治疗，减轻面神经水肿、改善炎症。取小圆电极一副，于患侧耳前与茎乳孔区并置，间隙1～2ｃｍ，微热量，一次15分钟，一日１次，10次为1疗程。急性期过后可采取红外线治疗，改善局部血液循环，促进神经恢复。红外线照射颈乳突孔处，每天1-2次，每次30分钟。5.2针灸：取主穴迎香、太阳、翳风、攒竹、头维、颧廖、人中、风池、合谷、地仓透颊车、阳白透鱼腰，每次取主穴4～6个，根据不同证型适当加减，本病发病初期（１周内）炎症尚处于发展阶段，取穴宜少，轻刺激；恢复期可加强刺激，每次留针30min，每天１次，10次为１个疗程。5.3面部按摩及肌肉训练每日用干净毛巾热敷面部２～３次，并做面部按摩。进行面部肌肉功能锻炼，做皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等动作，每次5-10分钟，每天2-3次，并嘱患者嚼口香糖、吹蜡烛、吹口哨等，以增强面部肌肉康复正常。七、面瘫如何护理？1心理疏导患者多为突然起病，因面容改变羞于见人，且担心治疗效果不好留下后遗症，会产生紧张、焦虑情绪。根据患者不同年龄的心理特征，耐心做好心理疏导工作，使患者情绪稳定，以积极的心态接受治疗，提高治疗效果。2眼部护理当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，导致异物容易进入眼部，泪液分泌减少，角膜外露易导致眼内感染，使得角膜损伤或感染的风险增加，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，必要时戴墨镜，同时滴有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时涂抹抗生素眼膏，盖灭菌沙布。特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。3.加强饮食护理患者进食会有障碍，因此进食时将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽、少食多餐；多吃排骨、蛋黄、奶制品、虾皮、冬瓜、菠萝、葡萄等钙及Ｂ族维生素丰富的食物，忌食生冷、辛辣食物，忌烟酒。4.生活护理注意面部保暖避风寒，外出时轻揉面部、耳后、颈部，增强御寒能力，必要时戴口罩。5.健康教育给患者讲解本病的发病诱因、症状，并指导患者掌握常规护理及用药知识。保持良好心态，保证充足睡眠。八、面瘫多久能够恢复呢？75%的患者在病后2～3月内恢复；无神经变性反应者，2～3周开始恢复；神经部分变性患者需要3～6月的恢复时间；2月后仍为完全性变性反应者,恢复需要6月以上或不能恢复。本文系庄卫生医生授权发布，未经授权请勿转载。

邹洪

周围性面瘫

面神经为混合神经，其中最主要的为运动纤维，支配面部表情肌。在解剖上，面神经可分为运动神经核上段、运动神经核段、小脑桥脑角段、颞骨内段和颞骨外段。任何原因引起的面神经损伤均可导致面瘫（Facialparalysis），其中，运动神经核以上损伤导致的面瘫称为中枢性面瘫，面神经核以下损害导致的面瘫称为外周性面瘫。外周性面瘫与中枢性面瘫的最明显的区别是不能抬眉、不能闭眼。【病因】1.感染：为引起周围性面瘫最常见的原因。按致病微生物可分为病毒感染和细菌感染。贝尔氏面瘫（Bell’spalsy）和亨特氏综合症（Huntersyndrome）分别由单纯胞疹病毒和带状胞疹病毒引起。细菌性常见于急慢性化脓性中耳炎。2.外伤：颞骨骨折是引起周围性面瘫最常见的外伤类型，其次，耳部和腮腺手术尚可导致医源性面神经损伤。3.肿瘤：包括原发于面神经的肿瘤和面神经周围的肿瘤。常见的面神经肿瘤包括面神经鞘膜瘤、纤维瘤和血管瘤。其他肿瘤包括胆脂瘤、中耳癌、颈静脉球体瘤和听神经瘤等。【临床表现】1.症状（1）口角歪斜和闭眼障碍：表现为患侧不能闭眼、口角歪斜。（2）泪液分泌异常：面神经损伤后患侧可出现溢泪或无泪，恢复期尚可出现鳄鱼泪。（3）味觉异常：当鼓索神经受累，患侧舌前部味觉异常或消失。（4）听觉过敏：当镫骨肌受累，患者对突然出现的强声难以耐受。2.体征（1）静态表现：患侧额纹消失、鼻唇沟浅或者消失、眼角和口角低垂。（2）抬眉：患侧的眉毛不能上抬。（3）闭眼：受累侧的眼睑不能闭合或闭合无力。（4）笑或示齿：当患者作笑或者示齿的动作时，口角明显向健侧移动。（5）鼓腮：双唇难以闭紧，患侧露气。（6）联带运动：如患侧作闭眼运动时，同侧口角会被动运动。联带运动的原因是神经纤维错向再生所致。【诊断】1.定位诊断根据面神经分支，传统上采用泪液分泌试验、镫骨肌声反射和味觉试验来判断面神经的损伤部位。现今已被影像学检查所取代。2.定性诊断根据电生理试验结果，判断面神经的损伤程度。常用的实验包括神经电兴奋试验、面神经电图和肌电图等，但临床实践证明，其应用价值不大。3.面瘫程度评价临床上常用House－Brackmann分级系统对面瘫的程度以及手术后恢复的程度进行评价。House－Brackmann分级系统将面神经功能分为六级：正常、轻度功能异常、中度功能异常、中重度功能异常、重度功能异常和完全麻痹。【治疗】周围性面瘫的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗。治疗方法的选择与面瘫的病因、面瘫出现的时机和面瘫的程度等因素有关。非手术治疗包括药物治疗和功能锻炼等，常应用的药物包括糖皮质激素、抗生素、抗病毒药、维生素等。根据的面神经的损伤程度，手术方式可分为面神经减压术、面神经吻合术、面神经移植术和舌下神经－面神经吻合术等。此外，周围性面瘫患者还应注意保护患侧的角膜。

卢连军

《微针治疗临床应用中国专家共识》解读

微针治疗作为一种创新的皮肤疗法，近年来在皮肤美容和疾病治疗中得到了广泛应用。为规范其临床操作，提升治疗效果和安全性，《微针治疗临床应用中国专家共识（2022版）》由多位权威专家联合制定，提供了全面的指导原则，涵盖了微针的类型、作用机制、适应证及禁忌证、操作流程以及术后护理等内容。这一共识旨在为临床医生提供标准化的操作指南，确保微针治疗在实际应用中达到最佳效果。文|刘驰微针治疗的类型01基于微针导入方式的分类实心微针：实心微针的针体在皮肤表面形成一过性微通道，显著提高药物或活性成分的渗透效率。它主要用于皮肤预处理，促进药物吸收，也可单独用于诱导胶原再生。根据共识，实心微针的针长范围为0.1至3.5毫米。涂层实心微针：涂层实心微针在针尖和部分针体涂布有活性药物，针体刺入皮肤后，药物在皮肤内溶解，从而提高药物的透皮吸收效率。这种类型的微针通常用于局部疾病的药物导入。中空微针：中空微针通过内部微孔道直接将药物定量递送至特定皮肤靶层，适合需要精确剂量控制的治疗。由于其药物透皮剂量有限，因此在治疗时需要特别注意药物的选择和剂量控制。溶解型微针：溶解型微针由可溶性生物材料和药物或活性成分混合而成，刺入皮肤后，针体逐渐溶解，药物缓慢释放到皮肤内。溶解型微针的优势在于可以实现药物的持续释放，适合需要长期效果的治疗。02基于微针器械/设备的分类滚轮微针：滚轮微针是临床应用最广泛的微针类型，主体包括手柄和滚轮，滚轮上镶嵌有序排布的微针，针长范围从0.1至3.5毫米不等。在皮肤上滚动时，滚轮微针可形成无数的微通道，促进药物透皮吸收，同时刺激皮肤启动损伤修复和再生机制。印章微针：印章微针包括手柄和印章头，印章头嵌有微针，使用时微针垂直刺入皮肤，适用于局部皮肤治疗。印章微针尤其适合治疗面部细小部位，如眼周和鼻翼区域。电动微针：电动微针由笔式主体和电动微针头构成，通过机械驱动对皮肤进行反复针刺，克服了手动微针操作时针刺深度不均匀的缺点。电动微针的针长和频率可以根据治疗需求调节，适用于面积较小或较窄的瘢痕和皱纹治疗。射频微针：射频微针结合了微针和射频能量，通过微针将射频能量直接递送至皮肤深层，产生热刺激，促进胶原再生。根据共识，射频微针可分为绝缘微针和非绝缘微针两种类型，前者更适合用于减少表皮损伤。纳米微针：纳米微针利用纳米雕刻技术开发，在皮肤上形成超细微孔，适用于浅表药物或活性成分的透皮吸收。纳米微针的优势在于创伤小、恢复快，几乎无休工期，特别适合需要快速恢复的患者。微针治疗的作用机制01诱导胶原再生损伤阶段：微针刺入皮肤引发的机械性损伤会启动天然损伤修复机制。首先，微针穿刺可引起真皮层内小血管的损伤，导致血小板释放和中性粒细胞的趋化，进一步释放生长因子，这些生长因子作用于角质形成细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞，激活皮肤修复机制。增生阶段：在微针治疗后的增生阶段，单核细胞取代中性粒细胞，分泌成纤维细胞生长因子（FGF）和转化生长因子（TGF）-α/β，促进局部血管、上皮和成纤维细胞的增生。此阶段胶原蛋白（主要为Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅶ型）及糖胺聚糖和蛋白聚糖的增加，有助于皮肤的再生和修复。共识指出，术后约5天内，纤连蛋白基质开始形成，为胶原蛋白沉积创造适宜的微环境。成熟重塑阶段：在最后的成熟重塑阶段，新生成的Ⅲ型胶原蛋白逐渐被更稳定的Ⅰ型胶原蛋白替代，形成稳定的生理性网状结构。这些新生的胶原蛋白在皮肤中保留的时间可长达数年，有助于维持皮肤的长期改善效果。02增强药物透皮吸收微针治疗的针尖细微，穿刺深度通常仅达到表皮层至真皮浅层，可暂时打破皮肤的角质层屏障，从而显著提高药物或活性成分的透皮吸收率。微针治疗后，药物的透皮吸收率比未经过微针处理的皮肤高出数倍，这使得微针成为一种非常有效的药物输送手段。03刺激细胞电位当金属微针插入皮肤时，可瞬间改变细胞内外电位，激活Na+-K+泵，并在重复插入时持续改变细胞电位，形成细胞间隙的电磁混合场。此过程可提高细胞活性，并上调生长因子的表达，进而促进微损伤的愈合和皮肤组织结构的重塑。04痤疮治疗射频微针在治疗寻常痤疮时，通过破坏异常的皮脂腺并促进组织重塑，从而改善皮肤质地和附属器功能。05黄褐斑治疗微针治疗的微损伤可提高表皮层细胞活性，促进细胞迁移和分化，进而提高黑素代谢率，帮助修复皮肤屏障功能。微针治疗的适应证01皮肤老化与亚健康状态包括皱纹、皮肤暗沉、松弛、毛孔粗大、敏感性皮肤等。共识指出，微针治疗可以通过诱导胶原再生、刺激皮肤自我修复等机制，有效改善这些皮肤问题。02损容性皮肤病适应症包括寻常痤疮、炎症后色素沉着、脱发（如雄激素性脱发、斑秃、女性型脱发）、黑眼圈、色素性疾病（如黄褐斑和白癜风）等。微针治疗通过刺激细胞修复、提高药物透皮吸收率，能够显著改善这些皮肤状况。03炎症性皮肤病如激素依赖性皮炎、玫瑰痤疮、接触性皮炎等，微针治疗可通过调控炎症反应和修复皮肤屏障，帮助缓解这些病症。04萎缩性瘢痕与皮纹异常包括痤疮瘢痕、烧伤后瘢痕、膨胀纹、橘皮样改变等。微针治疗可以通过刺激胶原再生、重塑皮肤组织，有效改善瘢痕和皮肤纹理异常。05其他适应证微针治疗还适用于原发性多汗症、光化性角化病等其他皮肤问题。微针治疗的禁忌症01绝对禁忌证包括治疗区存在活动期或进展期的皮肤病（如急性湿疹、扁平疣、扁平苔藓、寻常性银屑病）、凝血功能障碍、局部皮肤感染（如病毒性、细菌性、真菌性感染）、治疗区存在恶性肿瘤或不明性质的皮肤肿物、正在接受化疗/放疗的患者、对微针材料过敏、瘢痕疙瘩患者以及精神类疾病或情绪不稳定的患者。02相对禁忌证包括妊娠期或哺乳期、长期户外工作或术后需要接触阳光的患者、治疗区存在不明注射物的患者、对治疗效果期望值过高的患者。共识强调，这些情况可能增加治疗风险，应谨慎选择微针治疗。治疗方法与术后护理01术前准备问诊与告知：在术前问诊中，应向患者详细介绍微针治疗的原理、预期疗效、可能的并发症及术后注意事项，确保患者充分理解并签署知情同意书。共识建议，术前还应进行皮肤清洁，并拍摄患者治疗前照片（如使用专业皮肤分析仪或在适宜的光线下拍摄）。麻醉与消毒：根据共识，麻醉方式应根据微针针长和患者耐受情况选择，通常外涂局部麻醉剂30至40分钟。清除麻醉剂后，应再次使用碘伏消毒皮肤，遵循“由下而上、由内而外”的原则。02操作方法滚轮微针：滚轮微针的操作应手持滚针在治疗区内进行横、竖、斜呈米字型的短程、快速滚动，施力均匀适中，手法应轻柔缓慢。共识指出，不同针长的微针应先长针后短针依次操作，避免对皮肤造成过度损伤。在头皮区域，应相应缩短针长，并仅在左右方向横向滚动，以免头发卷入滚轮。射频微针：射频微针操作时，应将治疗部位分为2至5个区域，遵循“不遗漏不重复”原则。根据治疗需求选用不同的针长和能量。共识推荐，面部治疗时使用连发模式，松弛明显区域需适当拉平皮肤后操作。治疗后即刻应进行冰敷，降温后涂抹抗生素软膏或烧伤膏。03术后护理即刻护理：治疗后，皮肤的角质层会暂时性受损，可能导致红斑、刺痛、灼热等不适反应。共识建议使用医用冷敷贴、生理盐水或结合冰袋冷湿敷（15至30分钟）缓解局部炎症反应及不适症状。居家护理：共识指出，治疗后24小时内应使用生理盐水纱布清洁或无菌医用喷雾清洁。随着受损角质层逐渐恢复，微针通道闭合，可以使用温和的清洁剂、保湿和防晒护肤品。保湿类产品应选择含有舒缓和修复功能的产品，以促进皮肤屏障功能恢复。04伴随使用的产品微针治疗后即刻开放皮肤角质层通道，有利于有效成分的透皮吸收。共识建议，医生应根据专业评估，慎重选择伴随微针治疗的产品，包括符合患者适应证的药品、Ⅱ类及以上械字号或其他临床验证安全有效的产品。不良反应及预防处理原则01水肿微针治疗后通常可见轻度水肿，其严重程度取决于治疗强度和过程、患者个体差异及术后护理。共识指出，术后即刻冷湿敷可减轻水肿，水肿通常在24至48小时内自行消退。02红斑共识描述了弥漫性红斑伴轻度渗出的常见情况，通常可在数天内逐渐自行消退。术后即刻冷湿敷可减轻红斑程度。03瘀点/瘀斑中高强度的微针治疗可能引起点状出血反应，表现为弥漫性红斑伴散在瘀点。对于较薄的皮肤（如下眼睑），可能会出现瘀斑，通常5至7天后可完全吸收。术后即刻冷湿敷可减轻点状出血和瘀斑的程度。04过敏反应由于对微针材料或伴随使用的药物、产品等产生过敏反应，治疗前应详细询问患者的过敏史，并对从未使用过的药物或产品进行皮肤过敏试验。共识建议，在治疗过程中如出现过敏反应，应视严重程度给予口服抗组胺药物和外用抗炎药治疗，重度过敏反应可采用短期系统性糖皮质激素治疗。05痤疮样皮损微针治疗可能因皮肤微环境的改变或损伤加重局部炎性表现，导致新发痤疮样皮损或原有痤疮皮损加重。共识建议，在排除过敏反应或感染后，按照痤疮常规治疗进行处理。06单纯疱疹复发与玫瑰痤疮发作创伤应激反应可能诱发单纯疱疹，尤其在口鼻周围。对于有复发性疱疹病史的患者，建议在治疗前进行预防性抗病毒治疗。玫瑰痤疮的发作也可能由于应激反应引发，共识建议根据玫瑰痤疮的症状给予相应的治疗。07病原微生物感染与炎症后色素沉着术前消毒不严格、术中操作不规范或术后护理不到位都可能导致感染的发生。共识强调，严格遵循无菌操作和术后早期护理的重要性。对于肤色较深或有黄褐斑的患者，炎症后色素沉着的风险较高，应在治疗前使用美白或祛斑类产品进行皮肤准备，术后严格防晒，使用氨甲环酸、维生素C等活性药物减少皮肤黑素生成。08机械性划痕及瘢痕在操作过程中，由于施力不均或滚轮滚动障碍可能导致皮肤划伤甚至瘢痕形成。共识建议，治疗过程中应保持微针滚动轨迹均匀，一旦出现划伤应视皮肤损伤程度采取抗炎与促修复治疗。本指南为临床微针治疗提供了详尽的操作规范和指导，旨在提升治疗的安全性和有效性。通过规范化操作，微针治疗将更好地服务于广大患者，改善多种皮肤问题。引用文献：[1]杨蓉娅,李利,廖勇.微针治疗临床应用中国专家共识（2022版）[J].实用皮肤病学杂志,2022,15(04):193-196.

刘驰

贺晓生教授：听神经瘤术后复查纪实

右桥小脑角听神经瘤切除患者女，55岁。右侧耳鸣，进行性听力减退2年，头昏。头颅MRI显示：右桥小脑角占位，略短T2、长T1信号，挤压小脑和桥脑，内听道有明显“鼠尾征”。因过敏体质不能行增强MRI扫描。初步诊断：右桥小脑角听神经瘤第四军医大学西京医院贺晓生教授的手术方式：右乙状窦后入路肿瘤切除术术中情况：手术顺利，面神经解剖保留，瘤体全切术后恢复情况：良好，轻度声音沙哑，右面轻度麻木，无面瘫。术后病理：听神经瘤术后7月影像复查：瘤体全切。术后7月随访：良好，发音明显改善，无面瘫。分析：听神经瘤为常见良性肿瘤，患者自觉患耳耳鸣，高调音。肿瘤发自桥小脑角（cerebelarpontineangle,CPA）前庭耳蜗神经（即听神经）的雪旺氏细胞鞘，肿瘤渐渐增长压迫听神经，造成听觉障碍。瘤体可为实质性，也可部分或大部液化成囊实性。起病隐袭，除耳鸣及听力减退甚至听力丧失外，还有部分患者同侧三叉神经受累，出现同侧面部麻木，或是疼痛，或伴有面瘫（眼睑不能闭合、口角歪向对侧）。严重者，术后三叉神经功能明显低下，造成瞬目反射减弱，终致角膜溃疡甚至角膜穿孔，引起视力减退，更重者失明。患者术后宜长期应用抗菌素滴眼液，以保持角膜湿润洁净，或是戴眼罩，避免光线刺激。手术在显微镜下和神经电生理监测下进行，术中注意区分和保护三叉神经主干及分支、面神经、以及后组颅神经。瘤体较小时，可清晰分辨出前庭耳蜗上神经和前庭耳蜗下神经、面神经以及三叉神经。本例面神经解剖保留，术后无发生面神经功能障碍；待术后7月随访时面容良好。本瘤良性，尽可能彻底切除是避免复发的关键，术后对可能残余瘤体部分应予以放射治疗，如立体定向放射治疗（俗称伽马刀）。

贺晓生

详细了解垂体腺瘤

垂体腺瘤是常见的良性颅内内分泌肿瘤。Marie于1886年首先描述肢端肥大症，1887年Minkowski论及肢端肥大症由垂体腺排列异常引起，1900年Benda认识到伴肢端肥大症的嗜酸性腺瘤并证明肿瘤是来自腺垂体细胞的真性肿瘤。病因:　　(一)发病原因　　目前认为垂体腺瘤来源于腺垂体细胞，如单激素细胞腺瘤如生长激素、泌乳素细胞腺瘤等来源于分泌相应激素的腺细胞，而对一些多激素来源的腺瘤还有争议。过去一直认为一种细胞只能分泌一种相应的激素，20世纪70年代Zimmemrman用PAP法研究5例正常人垂体组织证实，在同一种细胞内具有能与生长激素和泌乳素两种激素抗体结合的颗粒，说明两种激素可以同时在同一垂体细胞内产生。Midyley认为促卵泡素和黄体生成素可由同一种细胞分泌。Horvath报告了9例垂体泌乳素、生长激素细胞腺瘤。Kovacs也指出在非肿瘤情况下这种双激素分泌细胞同样散在于腺垂体中，只是数量较少而已。上述研究结果说明，垂体内一种细胞不是只能分泌一种相应的激素。这类多激素细胞腺瘤，称之为“异源性垂体腺瘤”。其发生机制一般认为与瘤细胞的基因表达有关，可能牵涉到基因的不稳定性和优势选择，也可能是细胞表型的变化，而没有基因潜能的变化。　　近年来认为嫌色细胞腺瘤来源于分化程度较低或未分化的细胞，这种细胞可以向其他分泌激素的细胞转化，临床上可伴有相应激素分泌增多的症状，电镜下可见分泌颗粒。Leuis认为这类非功能垂体腺瘤虽有分泌颗粒，但瘤细胞分化较低，未能形成有生物效应的激素。Kovacs认为这种瘤细胞能够合成少量的激素或产生无活性的激素前体;或为目前尚未能检测的激素。Betzdorf测定瘤细胞组织培养液内生长激素的浓度，发现一些嫌色性细胞瘤与嗜酸性细胞瘤同样是升高的，这就可解释一些嫌色细胞腺瘤为什么伴有肢端肥大症。　　症状:　　垂体腺瘤瘤细胞的倍增时间为100～700天，故肿瘤生长缓慢，这种生物学特征决定了垂体腺瘤一般起病潜隐，早期可无症状。有的肿瘤甚至自始至终没有症状，死后尸检始被发现。垂体腺瘤主要有颅内神经功能障碍及内分泌功能障碍两方面表现：　　1.神经功能障碍垂体腺瘤引起的神经症状直接与肿瘤大小及其生长方向有关。一般无分泌功能腺瘤在确诊时往往肿瘤体积已较大，多向鞍上及鞍外生长，临床神经症状多较明显。分泌性腺瘤因早期产生内分泌亢进症状，确诊时大多体积较小，肿瘤多位于蝶鞍内或轻微向鞍上生长，临床不产生或仅有轻微的神经症状。　　(1)头痛：约2/3无分泌性垂体腺瘤病人可有头痛，但不太严重。早期头痛是由于肿瘤向上生长时，牵拉由三叉神经第1支支配的鞍膈所引起。头痛位于双颞部、前额、鼻根部或眼球后部，呈间歇性发作。肿瘤穿破鞍膈后头痛可减轻或消失。晚期头痛可能由于肿瘤增大影响颅底硬膜、动脉环、大血管、大静脉窦等痛觉敏感组织所引起。如涉及由三叉神经或后组脑神经供应的硬脑膜，则头痛位于前头部或后枕部。肿瘤向第三脑室生长，阻塞室间孔引起颅内压增高，可引起弥漫性头痛。有时肿瘤内出血或肿瘤的囊肿破裂可引起急性剧烈头痛。GH腺瘤引起的头痛明显而顽固，大多为全头痛，原因除肿瘤向上生长牵拉鞍膈外，主要是因为整个颅骨及硬膜增生，牵拉刺激感觉神经所致。　　(2)视神经受压症状：垂体腺瘤向上方生长可将鞍膈顶高或突破鞍膈向上压迫视神经交叉而产生视力、视野改变等。　　①视野改变：视交叉与垂体的位置变异较大，故视野变化颇不一致。由于视网膜纤维及黄斑纤维在视交叉中的排列又有一定位置，因此产生视野缺损亦有一定顺序。肿瘤由鞍内向上生长可压迫视交叉的下方及后方，将视交叉推向前上方，甚至将视交叉竖起，此时首先受压迫的是位于交叉下方的视网膜内下象限的纤维，引起颞侧上象限视野缺损。肿瘤继续生长可累及视交叉中层的视网膜内上象限纤维，因而产生颞侧下象限视野缺损。此时即为双颞侧偏盲。有时因视网膜内上象限的纤维有一部分混杂在不交叉的纤维中，位于视交叉侧面，故在颞侧偏盲中可保留小片视野，称“颞侧小岛”。压迫及外侧的视网膜外上象限的纤维(不交叉)，可产生鼻侧下象限的视野缺损。位于视交叉的最外侧的视网膜外下象限的纤维最不易受到压迫，所以鼻侧上象限的视野常得以保留直至最后受压后才丧失。　　如肿瘤位于视交叉的后方，它可先累及位于视交叉后部的黄斑纤维，而出现中心视野暗点，称暗点型视野缺损。其发展顺序亦与周边视野相同，并逐渐与周边视野缺损相融合。早期病例如周边视野影响较轻时，应同时检查中心视野暗点，才不致误诊。如肿瘤向一侧生长，压迫视束，则临床可出现同向性偏盲，这种情况少见。少数视交叉前置者，肿瘤向鞍后上方生长，临床可无视野障碍。　　必须注意，视野改变首先是有色视野缺损，其中红色视野缺损出现最早，故对早期病例，应用小试标或有色视标检查最易发现问题，从而得出早期诊断。一般情况下，视野改变与肿瘤大小是相平行的。但如果肿瘤发展很慢，即使肿瘤很大，由于视神经可以避让，可不出现视野变化;如肿瘤生长很快，常首先出现暗点。　　②视力改变：视力的减退与视野缺损并不平行，两侧也不对称，常到晚期才出现，并可发展到失明。这主要是视神经原发性萎缩的结果。　　③视盘改变：由于视神经受压及血循环障碍，大多数病人有视盘原发性萎缩，且多为双侧同时开始，但程度不等。少数可一侧先开始。萎缩多先由鼻侧开始。少数病例因有阻塞性脑积水、颅内压增高、视网膜静脉回流发生障碍，可出现视盘水肿。但如已发生视盘原发性萎缩者，即使再有颅高压，也不致产生视盘水肿。因为此时视神经周围的蛛网膜鞘已被闭合，阻止了视盘水肿的出现。少数病例肿瘤偏于一侧，可产生患侧视神经原发萎缩，对侧视盘水肿(Foster-Kennedy综合征)。　　(3)邻近症状：肿瘤向鞍外生长压迫邻近结构而引起。　　①向外侧发展：压迫或侵入海绵窦，可产生第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及三叉神经第1支的障碍，其中以动眼神经最常受累，引起一侧眼睑下垂、眼球运动障碍。肿瘤沿颈内动脉周围生长，可渐使该动脉管腔变狭或闭塞，而产生偏瘫、失语等。肿瘤长入三叉神经半月节囊中，可产生继发性三叉神经痛。长到颅中窝可影响颞叶，而有钩回发作，出现幻嗅、幻味、轻偏瘫、失语等症状。　　②向前方发展：可压迫额叶而产生精神症状，如神志淡漠、欣快、智力锐减、健忘、大小便不能自理、癫痫、单侧或双侧嗅觉障碍等。　　③向后方发展：可长入脚间窝，压迫大脑脚及动眼神经，引起一侧动眼神经麻痹，对侧轻偏瘫即Weber综合征等表现。　　④向上方生长：影响第三脑室，可产生下丘脑症状，如多饮、多尿、嗜睡和精神症状，如近事遗忘、虚构、幻觉、定向力差、迟钝，以及视盘水肿、昏迷等。　　⑤向下方生长：可破坏鞍底长入蝶窦、鼻咽部，产生反复少量鼻出血、鼻塞及脑脊液鼻漏等。　　⑥向外上生长：可长入内囊、基底节等处，产生偏瘫、感觉障碍等。

贺世明

鉴别诊断

头晕的鉴别诊断:周围性眩晕1.周围性眩晕(耳性眩晕)是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。症状重,病情轻。(1)梅尼埃病:以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点,严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗,发作多短暂,很少超过2周。具有复发性特点。(2)迷路炎:多由于中耳炎并发,症状同上,检查发现鼓膜穿孔,有助于诊断。(3)内耳药物中毒:常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退,常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩晕。(4)前庭神经元炎:多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕,伴恶心、呕吐,一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长,可达6周,痊愈后很少复发。(5)位置性眩晕:病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤,多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。(6)晕动病:见于晕船、晕车等,常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。中枢性眩晕2.中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。症状轻,病情重。(1)颅内血管性疾病:椎一基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。(2)颅内占位性病变:听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。(3)颅内感染性疾病:颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。(4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病:多发性硬化、延髓空洞症。(5)癫痫。肢体活动无力鉴别诊断:脑出血:最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等,常因用力、情绪激动等因素诱发,故大多在活动中突然发病,临床上脑出血发病十分迅速,主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害,脑梗死:好发者为50~60岁以上的人群,常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病,以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1~3天病情达到高峰,短暂性脑缺血发作:是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10~20分钟,多在1小时内缓解,最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状,结构影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。颅内占位性病变:是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称,临床上以颅内压增高(即成人颅压>1.96kPa或200mmH2O)和局灶性神经损害为特征,其中以颅内肿瘤,脑脓肿等为常见。头痛的鉴别诊断:蛛网膜下腔出血:各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史主要临床表现为:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗,多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。脑膜刺激征青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。1.颅内病变(1)感染脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。(2)血管病变:蛛网膜下隙出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。(3)占位性病变:脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内猪囊尾蚴病(囊虫病)或棘球蚴病(包虫病)等。(4),颅脑外伤:如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。(5)其他:如偏头痛[1]、丛集性头痛(组胺性头痛)、头痛型癫痫。2.颅外病变(1)颅骨疾病:如颅底凹入症、颅骨肿瘤。(2)颈椎病及其他颈部疾病。(3)神经痛:如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。3.全身性疾病(1)急性感染:如流行性感冒、伤寒、肺炎等发热性疾病。(2)心血管疾病:如高血压病、心力衰竭。(3)中毒:如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。(4)其他:尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。4.神经官能症神经衰弱及癔症性头痛。特发性面神经麻痹的鉴别诊断:1.继发性面神经麻痹起病缓慢,逐渐加重,多因他病继发。急性感染性多发性神经根神经炎,可并发周围性面神经麻痹,病程进展缓慢,多为双侧性,且有前驱感染史,对称性的肢体运动和感觉障碍,脑脊液出现蛋白定量增高、细胞数正常的“蛋白一细胞分离现象”。局部炎症如中耳炎、腮腺炎或腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎等,可累及面神经,但多起病缓慢,逐渐加重,且因有腮腺及局部体征不难鉴别后颅窝病变,如桥小脑角肿瘤、颅底脑膜炎、鼻咽癌颅内转移等原因所致的面神经麻痹,常伴有听觉障碍及原发病的特殊表现。2.中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹可因脑血管疾病或脑肿瘤引起,仅限于眼睑下部的肌肉瘫痪,故额纹不消失,眼睑能闭合,且伴有偏瘫;或有脑血管症状体征,如意识障碍、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、病理征等。腰痛的鉴别诊断:腰肌劳损:是指以腰部隐痛反复发作,劳累后加重,休息后缓解等为主要表现的疾病,是一种常见的腰部疾病。既是多种疾病的一个症状,又可作为独立的疾病,可见于现代医学所称之肾病、风湿病、类风湿病、腰肌劳损脊椎及外伤、妇科等疾病。主要症状为腰或腰骶部疼痛,反复发作,疼痛可随气候变化或劳累程度而变化,时轻时重,缠绵不愈。腰肌劳损与长期的不良姿势直接相关,患者首先要注意矫正姿势改变生活方式,尽可能穿平底鞋,有条件的可以选择负跟鞋。日常生活中应多睡硬板床,睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。脊髓压迫症:是指由各种不同原因的病变压迫脊髓或供应脊髓的血管而引起脊髓功能障碍的临床综合征。可引起脊髓压迫症的病因有①肿痛,②先天性疾病,③外伤,如脊柱骨折脱位、椎间盘突出、椎营狭窄、外伤性血肿等,④炎症,如脊柱结核、椎营内结核病,⑤其它,如囊肿、颈椎骨质增生肥大。脊髓压迫症临床主要表现肿瘤是脊髓压迫症最常见的原因,病情进展缓慢,逐渐出现的瘫痪。神经根痛常为髓外肿瘤最早症状,表现为刺痛、火灼或刀割样疼痛,可随病期和病变水平不同而出现单侧下肢不完全性瘫、截瘫或四肢瘫,后期脊髓损害完全则表现屈曲性截瘫。急性脊髓损伤(如外伤、脊髓炎等)所有反射消失、大小便失禁,疼温觉消失等。肾病:1.肾绞痛:疼痛突然发作,常向下腹、外阴及大腿内侧等部位放射,呈间歇性剧烈绞痛。常由输尿管内结石、血块或坏死组织阻塞所致。2.肾区钝痛及胀痛:泌尿系统疾病所致的肾区疼痛包括:1)肾脏肿大牵撑肾被膜引起,如急性肾炎、急性肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾癌、肾下垂等。2)肾周疾病所致腰痛:如肾周围脓肿、肾梗塞并发肾周围炎、肾囊肿破裂及肾周血肿等。但是,许多腰痛是由脊柱及脊柱旁软组织疾病引起,胰、胆、胃部疼痛也常放射到腰部。尿蛋白排泄量是诊断此病的重要指标,腿痛的鉴别诊断:原发性为坐骨神经的炎症引起的疼痛,以单侧者居多,可常和肌纤维炎同时发生。原发性坐骨神经痛(坐骨神经炎)的主要发病原因为寒冷潮湿及扁桃腺炎、前列腺炎、牙龈炎、鼻窦炎等其他炎症病灶感染,有的同时伴发肌炎及肌纤维组织炎继发性坐骨神经痛由于邻近病变的压迫或刺激引起,又分为根性和干性坐骨神经痛,分别指受压部位是在神经根还是在神经干。根性多见,病因以椎间盘突出最常见,其他病因有椎管内肿瘤、椎体转移病、腰椎结核、腰椎管狭窄等;干性可由骶髂关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、髋关节炎、臀部外伤、糖尿病等所致。脊髓压迫症:是指由各种不同原因的病变压迫脊髓或供应脊髓的血管而引起脊髓功能障碍的临床综合征。可引起脊髓压迫症的病因有①肿痛,②先天性疾病,③外伤,如脊柱骨折脱位、椎间盘突出、椎营狭窄、外伤性血肿等,④炎症,如脊柱结核、椎营内结核病,⑤其它,如囊肿、颈椎骨质增生肥大。脊髓压迫症临床主要表现肿瘤是脊髓压迫症最常见的原因,病情进展缓慢,逐渐出现的瘫痪。神经根痛常为髓外肿瘤最早症状,表现为刺痛、火灼或刀割样疼痛,可随病期和病变水平不同而出现单侧下肢不完全性瘫、截瘫或四肢瘫,后期脊髓损害完全则表现屈曲性截瘫。急性脊髓损伤(如外伤、脊髓炎等)所有反射消失、大小便失禁,疼温觉消失等。

吕静平

关于听神经瘤手术切除中的面、听神经保护

贺晓生教授手术播报　　听神经瘤是颅内桥小脑角区（CPA）常见的肿瘤，中老年多见。此瘤起源于前庭神经雪旺氏细胞鞘，由于面神经、听神经、前庭上和前庭下神经组成复合体，故通常所谓的“听神经瘤“”，实际上准确而言应为前庭神经鞘瘤。虽属良性，缓慢增长，但逐渐出现耳鸣，影响听力，甚至听力丧失；个别患者还伴发三叉神经受累，感觉面部麻木或疼痛，以及面神经受累，出现口角歪斜等症状。桥小脑角区有复杂的神经、血管、脑结构，如听神经、面神经、三叉神经、舌咽、迷走、副神经，小脑前下动脉和后下动脉及其分支，以及小脑和脑干。　　患者女性，61岁。耳鸣伴听力减退2年。　　CT：右桥小脑角占位，四脑室移位。　　MRI：右桥小脑角占位，T1相、T2相混杂信号，明显不均一强化，占位明显，四脑室移位，脑干受压，伴轻度脑积水。　　手术方式：右乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术　　术后情况：恢复良好，自诉右耳听力存在，轻度面瘫：右额纹不显，右鼻唇沟浅，右眼睑可以闭合。　　CT复查：瘤体全切，脑室大小如术前。　　术后病理：听神经瘤　　术后患者听力正常　　分析：　　听神经瘤是颅内桥小脑角区（CPA）常见的肿瘤，中老年多见。此瘤起源于前庭神经雪旺氏细胞鞘，由于面神经、听神经、前庭上和前庭下神经组成复合体，故通常所谓的“听神经瘤“”，实际上准确而言应为前庭神经鞘瘤。虽属良性，缓慢增长，但逐渐出现耳鸣，影响听力，甚至听力丧失；个别患者还伴发三叉神经受累，感觉面部麻木或疼痛，以及面神经受累，出现口角歪斜等症状。桥小脑角区有复杂的神经、血管、脑结构，如听神经、面神经、三叉神经、舌咽、迷走、副神经，小脑前下动脉和后下动脉及其分支，以及小脑和脑干。　　除瘤体较小（2cm以下）可观察或行立体定向非手术治疗外，手术切除是主要的治疗方式。　　听神经瘤的切除中，如何保护这些重要神经、血管和脑结构，最大限度的减少手术并发症和后遗症，是此类手术的难点和关键。目前国际上十分重视听神经瘤术中对面神经的保护问题，甚至还提倡对听神经保护的理念。　　对于小的听神经瘤，做到面神经解剖保留而功能尽管术后早期轻度障碍，数月内获得满意恢复，已不是难事；目前医生面临的最大窘境是，切除瘤体越多，神经功能损害的可能性，或是严重度，将会增大；而遗留肿瘤越多，复发可能性越大。何去何从，难能两全。　　一旦发生听神经瘤术后面神经功能障碍，患者表现为手术侧眼睑闭合困难，眼结膜或/和角膜长期暴露,造成结膜炎、角膜炎，需终生点眼药水，保护角膜和结膜；严重的导致角膜穿孔，重者甚至还要缝合眼睑以保护眼球内结构和组织。除此当后组颅神经，如舌咽、迷走、副神经受到损伤，患者口角歪斜，吃饭漏食。凡此，日常起居和社会交往受到严重影响，生活质量大减。　　现代显微外科理念，娴熟的分离、显露和切除技术，以及神经电生理监测手段，是实现肿瘤全切、颅神经完美解剖与功能保护的前提。

贺晓生

听神经瘤术后回访实例

　　右桥小脑角听神经瘤切除　　患者女，55岁。右侧耳鸣，进行性听力减退2年，头昏。头颅MRI显示：右桥小脑角占位，略短T2、长T1信号，挤压小脑和桥脑，内听道有明显“鼠尾征”。因过敏体质不能行增强MRI扫描。　　　　　　初步诊断：右桥小脑角听神经瘤　　手术方式：右乙状窦后入路肿瘤切除术　　术中情况：手术顺利，面神经解剖保留，瘤体全切　　术后恢复情况：良好，轻度声音沙哑，右面轻度麻木，无面瘫。　　术后病理：听神经瘤　　　　术后7月影像复查：瘤体全切　　术后7月随访：良好，发音明显改善，无面瘫。　　贺晓生教授分析：听神经瘤为常见良性肿瘤，患者自觉患耳耳鸣，高调音。肿瘤发自桥小脑角（cerebelarpontineangle,CPA）前庭耳蜗神经（即听神经）的雪旺氏细胞鞘，肿瘤渐渐增长压迫听神经，造成听觉障碍。瘤体可为实质性，也可部分或大部液化成囊实性。起病隐袭，除耳鸣及听力减退甚至听力丧失外，还有部分患者同侧三叉神经受累，出现同侧面部麻木，或是疼痛，或伴有面瘫（眼睑不能闭合、口角歪向对侧）。严重者，术后三叉神经功能明显低下，造成瞬目反射减弱，终致角膜溃疡甚至角膜穿孔，引起视力减退，更重者失明。患者术后宜长期应用抗菌素滴眼液，以保持角膜湿润洁净，或是戴眼罩，避免光线刺激。手术在显微镜下和神经电生理监测下进行，术中注意区分和保护三叉神经主干及分支、面神经、以及后组颅神经。　　瘤体较小时，可清晰分辨出前庭耳蜗上神经和前庭耳蜗下神经、面神经以及三叉神经。本例面神经解剖保留，术后无发生面神经功能障碍；待术后7月随访时面容良好。　　本瘤良性，尽可能彻底切除是避免复发的关键，术后对可能残余瘤体部分应予以放射治疗，如立体定向放射治疗（俗称伽马刀）。

贺晓生

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