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月经过多——一个常见但被忽视的问题

月经过多（HeavyMenstrualBleeding,HMB）是异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）的一种，根据国际妇产科联盟（FIGO）对AUB的分类，HMB也可以分为急性与慢性，本文将主要介绍慢性HMB的诊治进展，慢性HMB指近6个月中至少出现3次的HMB。　　对HMB的认知误差，源于对HMB定义的分歧与文化的差异，进而影响患者的就诊和对HMB的研究。HMB临床较为常见，但目前仍缺乏关于受影响女性的确切数目与患病率。原因有多种，一是HMB的患病率取决于对“正常”月经的认知，它会随文化、社会和年龄不同而有所差异和变化；二是混杂且不一致的名称，导致缺乏标准化的病因和检查方法，从而造成HMB的检查和统计阻碍。目前认为比较合适、为绝大多数临床医生认可的HMB定义包括国际妇产科联盟（FIGO）的客观定量标准和英国国家健康和最佳临床研究所（NICE）指南对HMB的主观标准。FIGO采纳将月经失血量（MBL）≥80mL定义为HMB，正常妇女的平均MBL为50～60ml，该定义的优点是可以通过特殊的检查方法客观测定出血量，准确，但缺点是繁琐、在临床实践中患者难以用用具体的毫升数来进行评估、临床工作中难于操作。根据此客观标准，研究显示有9%和14%的女性患有HMB。英国NICE指南对HMB的定义为：女性月经期失血量过多，以致影响她的身体健康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的生活质量（QOL）即可诊断为HMB，月经过多可以单独出现，也可以合并其他症状。该诊断标准更为简单，以对QOL的影响为指标，更符合医学的最终诊治目标，即改善QOL、减少患者的痛苦与不适。根据此标准，约有三分之一的女性在其一生中的某一时期受过HMB影响，另有研究报告显示，20%至52%的女性根据月经期失血的自我评估显示有HMB。　　但令人不安的是，迄今女性和社会对HMB的了解和认识水平较低。其原因有多种，一是与女性对月经量的传统文化观念有关，二来也与女性不了解HMB的危害有关。月经忌讳仍然深深植根于许多文化中，患者不愿多谈或告知家长月经过多的现象。很多女性，尤其是中国女性，对月经量的关注更多是与月经量过少或闭经有关，月经量少了，担心是否影响将来的怀孕、是否是要绝经及衰老的征兆，从而反复就诊寻求增加月经量，以得到心理的安慰。但对HMB，女性患者或其家属反而采纳一种习惯、接受、容忍、甚至是愉悦的态度，认为HMB是在“排毒”、“排污”、“毒素多”，“不排出来会影响身体健康”等，是“正常”现象，患者本人或家属多采取适应、应付这一状况的生活方式改变，因而不常或不愿意就医。在一项对15个国家、年龄18－55岁、6179例妇女的问卷调查研究中，半数以上（59%）MBL超过平均值的女性认为这是正常现象，41%认为就诊也没有什么好办法治疗，仅有35%的HMB女性会与她们的初诊医生讨论这一问题。提示HMB是一全球性的问题，不仅仅存在于中国。除急性HMB、患者出现不能行走、不能工作外，一般不去医院就诊。少数就医的，到了医院又可能由于医生本身的错误与陈旧观念，或者因为HMB诊断标准混乱，而被推辞或不予诊治。　　临床医生缺乏对HMB的认识不足也导致了HMB患者不愿就诊。HMB妇女在寻求治疗时，所能得到的治疗选择可能非常有限，因而治疗效果不佳。这可能与用药时医生和患者及家属考虑的因素过多有关，包括因年龄、合并症或家族病史所产生的治疗用药的禁忌症，药物的副作用（尤其是谈到激素色变），就诊医院缺乏可用的药物和治疗措施，医生对症状缓解与维持生育能力意愿的需求考虑，患者对医生所提供治疗方法的可接受性，包括对激素与非激素类治疗选择的观念与偏好，以及医生对HMB的误解，如无贫血、无药物可用、以及感觉不需要治疗等，因而没有提供帮助，而仅仅是建议患者改变生活方式来适应HMB，最终导致HMB患者不愿就诊或感觉即使就诊也帮助不大的错觉。　　HMB对女性健康有不良的影响　　其实，HMB对于女性的生活质量具有深远的影响。HMB会导致月经期间脏乱或不便、疼痛、不适以及经前期综合征症状，严重的会干扰生活质量，造成缺勤、缺课和工作效率降低。HMB会影响女性的社会生活和人际关系，影响女性的工作和日常活动，大部分患HMB女性同时患有缺铁、甚至贫血，女性的贫血发生率比男性高两倍以上，一项421例中国妇女的研究显示，血色素水平与MBL有关。MBL少于20ml时，没有贫血，MBL在60–80ml时，贫血为17%，MBL大于100ml贫血可达26.1%。HMB常常合并月经出血时间延长，长期的HMB及贫血有可能增加患者继发感染的风险，导致将来不育和对身体的其他不良影响，严重影响患者的QOL。有限的数据也表明，HMB与较高的直接和间接花费相关，花费主要是因为HMB所进行的手术费用，在英国HMB占门诊妇科转诊的20%，超过一半的妇科手术是因为HMB，其中50%进行子宫切除手术后的子宫病理发现是“正常”的，即没有发现明显的子宫病理改变。HMB可能是体内多种疾病的信号，值得重视并寻求、明确病因。HMB的病因可能是子宫本身的病理性、器质性改变，如息肉、腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜恶变或不典型增生（FIGO分期中的PALM）；也可能是其他部位或其他原因引起的，如全身的凝血功能障碍（包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常等）、排卵障碍（包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足）、子宫内膜局部异常（子宫内膜局部凝血、纤溶功能异常）、医源性原因（如放置宫内节育器、含左炔诺孕酮的宫内节育系统、皮下埋植含药的避孕器等，以及全身性或局部用药、治疗等），还有一些尚难于分类的病因（如子宫动静脉畸形等）（属于FIGO分类中的COEIN）。有些病因可能是属于自限性的，可以自己止血，而很多造成严重HMB的病因则可能是致命的，如血液病，需积极治疗。　　HMB的病因是混杂的，而且难以识别。HMB的许多潜在原因往往是无症状的，且可以在一个个体内共存，HMB可能会出现在排卵性周期和无排卵性周期，它可能在周期的任何时间发生，在与激素分泌失调相关的HMB女性患者中，通常没有可识别的器质性病理改变。因此，明确HMB的确切原因是有一定困难的，与医生的知识背景、经验、医院的检查设施条件有一定关系，但这不应该影响对患者的初步对症治疗。　　需积极、正确地治疗HMB　　HMB作为一种严重影响妇女生活质量的疾病，引起了各国专业人士的关注，并制定了各国治疗HMB的指南。临床医师一般认为，诊治指南对指导临床实践是有用的，但他们却并不会始终遵循指南，因为按照指南去做，可能比较费事、过于专业、实施起来很昂贵，而且指南往往是以所有人群为基础制定的，并非是针对个人的具体情况、特定医院和特定条件而制定的，指南中推荐的方法和措施有时医生手头没有，不同的指南的治疗建议也有不统一、不一致等等。　　此外，HMB的诊断也受到了一些临床因素的阻碍。临床存在混杂且应用不一致的名称和定义，如异常子宫出血、大出血、功能性子宫出血、“崩漏”，因而研究结果不一致；缺乏标准化的检查方法和潜在原因分类；获得正确诊断检查（包括实验室检查，超声检查和子宫内膜活检）的可能性受限，且能够熟练开展检查的人员有限；单纯听病人叙述、不检查就进行诊断或依赖于超声检查结果（“子宫内膜”的厚度）会导致频繁的经血高估或低估。　　针对这些情况，为了从实际出发，简化繁琐流程，以解决出血多、改善QOL为目标，国际上成立了一个来自全球12个国家的专门评价和研究HMB的专家小组，在对大量现有数据、指南、询证证据进行分析、综合、简化后，提出了基于循证医学基础上的HMB最佳临床实践学习（HELP）计划，在全世界推广HMB的诊治规范。为了简化和认识HMB，HELP小组从多个提问问题中推荐了三个强烈提示HMB的关键问题，其中存在任何一项，即可诊断HMB：①你是否必须根据月经期来安排你的社会活动和/或是否担心出现出血导致的意外？②你是否需要在夜间更换你的卫生防护用品和/或你是否有过2个小时内经血渗透卫生巾或卫生棉条的经历？③你经期是否有过大血块和/或是否你在经期时是否出现过缺铁或贫血症状？确立有HMB的同时，为尽快寻找和诊断常见的病因，HELP小组推荐了三项用于寻找异常出血原因、指引进一步检查及指导治疗管理选择的关键措施：①获取病史：②体格检查：除非有很好的避免理由，如年轻女孩，或正在经期，应经阴道或直肠做盆腔检查，观察宫颈情况，同时注意观察一般情况，腹部触诊排除压痛、反跳痛。③血常规和超声（如果可能的话），只有在指定情况下才需要进行其他影像学及子宫内膜评估和活检。　　通过病史询问，再考虑其他必要的检查。如果有怀孕的可能性，则应当进行尿液或血清妊娠检查。凝血功能障碍的检查仅在自月经初潮后即有HMB历史或具有AUB个人史或家族史的女性中进行。只有存在提示甲状腺疾病的临床发现时才有必要进行甲状腺功能检查。对于有性交后出血、持续经间期出血、腹胀、腹部压痛等症状，年龄>40岁、药物治疗失败、有结构性病因的证据、有不良生活方式历史（糖尿病、肥胖、使用性激素、吸烟、有遗传病史等）的女性，需要排除子宫内膜恶变的风险，再做进一步影像学与病理学检查。明确诊断HMB后，即可开始治疗，首选药物治疗。药物治疗又分激素治疗（包括左炔诺孕酮宫内节育系统、注射用孕激素、20天以上长周期口服孕激素、复方口服避孕药、GnRHa等）和非激素（抗纤维蛋白溶解药物、非甾体类抗炎药）治疗。选择治疗方法时，应考虑治疗方法的有效性、安全性、副作用、可获得性等。药物治疗失败后，要分析原因，当首次药物治疗无效时，可以考虑进行第二次药物治疗，而不是立即转为手术治疗。必要时再采用手术治疗，包括诊断性刮宫送病理检查、子宫内膜切除术或切除子宫等。总之，临床医生需要充分认识HMB对妇女生活质量的不良影响，宣传教育妇女认识HMB，并对就诊的患者采用有效、安全、简便的治疗方法，改善HMB妇女的生活质量。

田秦杰

指南速递︱ACOG最新产后出血指南

美国妇产科学会对产后出血最新的定义为胎儿娩出后24小时内（包括产时）累积出血量达到或超过1000mL或出血伴血容量减少的症状或体征，新版指南对产后出血的定义不受分娩方式的制约。传统定义中对产后出血的定义为产后24小时内经阴道分娩者出血量达到或超过500mL或剖宫产分娩者出血量达到或超过1000mL，这也是新旧定义中变化比较大的一个地方。新的定义可能会减少被冠以“产后出血”之诊断的个体检出率。尽管新版指南中更新了对产后出血的定义，但这也并不意味着对于经阴道分娩出血量大于500mL者就可以弃之不理了，还是应考虑出血血量增多的原因并进行对因、对症处理。对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率也低于实际。有限的产后出血评估方法已表明可以提高了估算的准确性。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断；但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出目前患者的血循环状态。在产后出血的女性中，早期识别产后出血的症状和体征是关键。因为部分女性在发生大量出血时才会出现心动过速、低血压等临床表现。因此，对于出现心动过速和低血压表现的患者，妇产科医生或其他医护人员应考虑到患者的实际失血量与预估出血量之间的差异。通常对于出现心动过速或低血压症状的产妇，其实际失血量可能已经达到总血容量的25%（大约或超过1500mL）。所以，对产后出血实际血量的极早期正确识别在改善产妇结局方面有着重要的实际意义。不同的诊断对于考虑产后出血的患者，妇产科医生或其他医护人员首当其冲需要考虑的是出血的来源（子宫，宫颈，阴道，尿道周围，阴蒂周围，会阴周围，肛门周围或直肠周围），这些都可以通过详细的体格检查后迅速判断。当确定出血的解剖部位后，下一步要做的就是鉴别引起出血的原因，因为不同病因引起的产后出血，治疗方案存在着不同的差异。产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后出血24小时内，晚期产后出血则发生在产后24小时至产后12周内。常用的且有助于记忆的产后出血病因为“4Ts”：（1）Tone（uterineatony宫缩乏力）；（2）Tissus（胎盘组织滞留）；（3）Trauma（软产道损伤）；（4）Thrombin（凝血功能障碍）。据估计，异常的子宫收缩乏力常引起70%-80%的产后出血，通常也是发生产后出血时首要考虑的原因。对于子宫收缩乏力引起的产后出血，通常推荐使用子宫按摩、双手按压或促宫缩药物进行干预。母体创伤则是由软组织撕裂、血肿扩大或子宫破裂引起的。胎盘组织残留可以通过体格检查或床旁超声辅助诊断，通常采用手法移除或钳刮取出。对于凝血酶异常的患者应充分评估其凝血功能，结合实验室检查结果输注相应的血或蛋白制品。根据诊断出的产后出血的不同病因进行个体化干预是改善预后的关键所在。危险因素因为产后出血不可预测，但较为常见，并且会导致严重的孕产妇并发症发生率和死亡率，所以所有的产科医护人员都应该时刻做好应对产后出血的准备。产程延长、绒毛膜羊膜炎等是目前比较明确的导致产后出血发生的危险因素。然而，仍有许多不伴有相关危险因素的女性亦会发生产后出血。目前现存的产后出血危险因素评估工具被证实可以有效鉴别出60%-85%发生产后出血的患者。然而，一项采用该评估工具进行的回顾性队列研究发现，尽管该工具能识别出80%以上发生严重产后出血的患者，但仍有超过40%的未发生产后出血的患者亦被划分在了高危组，最终证实该工具的预测特异度在60%以下。另外，有接近1%的低危组产妇最后发生了严重的产后出血，这也表明该工具预测产后出血的临床价值方面仍存在一定的局限性。这项研究提醒医护人员应严密监测所有的患者，即使那些最初被划分在产后出血低危组的患者。预防诸多组织机构推荐通过积极的管理第三产程来减少产后出血的发生率。管理要点主要包括以下三个方面：缩宫素的使用、子宫按摩和脐带牵拉。预防性静滴或肌注缩宫素（10IU）一直是效果最好、副反应较少的促宫缩药物。缩宫素联合甲基麦角新碱或缩宫素联合米索前列醇并不会增加药物效果。有关缩宫素的使用时机：是在延迟脐带结扎后或是在胎儿前肩娩出后或胎盘娩出后使用尚无足够的研究支持，也无缩宫素使用时机与产后出血危险因素关联的研究。特别提出的是，并未发现延迟脐带结扎后使用缩宫素会增加产后出血的发生风险。世界卫生组织、美国妇产科学会等机构推荐对于促宫缩药物的使用最好在整个胎儿完全娩出后。尽管缺乏大量设计精良的研究，一项小型研究的结果表明子宫按摩可以降低产后出血的发生率，且减少额外促宫缩药物的使用。另外，尚无研究发现早期脐带结扎或脐带牵拉会导致出血量的不同。Cochrane的系统评价未发现乳头刺激和母乳喂养在防治产后出血方面有所差异。处理技巧产后出血患者的处理技巧根据患者的自身情况和导致出血的原因而异。总的来讲，产后出血的管理应采用多学科、多方面综合管理的模式为主，包括维持患者血流动力学的同时鉴别导致出血的原因后对因处理。由宫缩乏力引起的产后出血的治疗包括促宫缩药物的使用、宫腔内压迫（宫内球囊）、外科手术控制出血（B-Lynch缝合）、盆腔动脉栓塞以及子宫切除。通常，最初应选用创伤最小的治疗方法，如果失败的话再使用有创治疗。临床推荐和建议在评估产后出现大量出血的妇女首先应该考虑什么？当产妇出血量较多时（经阴道分娩出血量超过500mL或剖宫产分娩血量超过1000mL），应该对产妇的情况进行全面、详尽地评估。因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因，因此应该排空膀胱，进行盆腔双合诊的检查。通常在检查宫颈、阴道、外阴和会阴后可以查明或鉴别出血的原因。妇产科医生和其他产科相关医护人员应熟悉产后出血的诊断和处理流程，最好在产房和手术室张贴出血处理的操作流程。通常最常见的病因包括子宫收缩乏力、生殖道裂伤、胎盘组织残留，较少见的原因还包括胎盘早剥、凝血功能障碍、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。子宫收缩乏力因为子宫收缩乏力引起70%-80%的产后出血，所以其仍是导致产后出血的最常见病因，且其发生率呈现上升趋势。分娩时导致子宫收缩乏力的常见危险因素包括产程延长、引产、缩宫素使用时间过长、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多以及子宫肌瘤。因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因，因此应该排空膀胱，进行盆腔双合诊的检查。如果发现特征性柔软的，收缩很差的（似沼泽样）子宫则提示子宫收缩乏力是致病因素。压迫和按摩子宫能减少出血，排除积血和血凝块，给其他措施的实施提供了时间。除了缩宫素以外，还有3%-25%的产妇会应用到二线促宫缩药物。常见的二线促宫缩药物有马来酸甲基麦角新碱或15-甲基前列腺素F2a以及米索前列醇。在2015年的一项系统评价的讨论中，尚未发现最有效的二线促宫缩药物。对于难治性的宫缩乏力性产后出血，可能要用到除药物治疗以外的二线治疗方案诸如用宫腔内球囊进行填塞止血或子宫捆绑。产科创伤生殖道撕裂伤是产科创伤中最常见的并发症。尽管此类撕裂伤多以静脉破裂出血居多，但仍可成为产后出血的病因。下生殖道的撕裂伤应该通过仔细的检查评估予以排除。正确的患者体位，充分的助手援助，良好的光线，恰当的器械和足够的麻醉是正确的识别和进行撕裂伤修补所必须的。满意的修补需要将患者移至设备良好的手术间。生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。血肿腔内引流（经常在原位放置引流管）、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功的控制出血。放射介入是另一个控制血肿的治疗方法。生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现，经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫和疼痛。当产妇生命体征不稳定但未见明显的出血时应警惕是否存在腹腔或腹膜后出血的可能。在这种情况下，应准备充分的复苏措施，积极完善影像学相关检查和外科手术干预或介入干预。胎盘残留在胎儿娩出后，应该对胎盘进行详细、全面的检查，应该考虑宫腔内是否有残余妊娠附属物的可能性。超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时，就可以排除残留胎盘。尽管超声下残留胎盘图像的表现不一，但是一旦发现有实性回声存在就可确定。在宫腔操作进行之前，应该用超声对残留胎盘进行检查。胎盘的自然娩出、子宫结构完整和既往无子宫手术的病史，提示有发生胎盘异常的高风险，使胎盘残留的可能性更加减小。刮宫可以明确是否有副胎盘小叶或另外的胎盘组织存在。当确定有胎盘残留时，采用一个大而钝的刮匙或卵圆钳在超声的介导下用来去除残留组织会更加容易，同时能够避免子宫穿孔。急性凝血功能障碍急性凝血功能障碍可能会并发严重的产后出血，在此种情况下应考虑两种特殊的病因：胎盘早剥和羊水栓塞。胎盘早剥后内出血急剧增多，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，发生子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）使子宫收缩乏力，导致产后出血发生风险增加。子宫胎盘卒中后常会并发弥散性血管内凝血功能障碍（DIC）和低纤维蛋白原血症。胎盘早剥常表现为阴道出血、不规则的宫缩和持续性腹痛。较为典型的表现为高频、低振幅的子宫收缩。胎盘早剥的患者中，有17%需要大量输注血制品。羊水栓塞是产科罕见的、不可预测、不可预防的灾难性并发症，以血流动力学障碍、呼吸窘迫、弥散性血管内凝血功能障碍“三连征”为主要表现。羊水栓塞患者由于伴有严重的凝血功能障碍，故多会继发严重的产后出血。产妇的凝血功能障碍和严重的产后出血应通过大量的血制品输注进行处理。大量产后出血的正确医疗处理方法在治疗产后出血时，应尽量使用创伤最小的方案以达到控制出血和止血的目的。治疗原则应依据具体的病因进行制定。尽管产后出血的病因诸如宫颈裂伤和胎盘植入等有特异性的治疗方法，但目前尚无循证医学的证据表明哪种方案最佳。目前有关产后出血管理中的随机对照研究较少，许多管理决策的制定多依据于观察性研究和临床经验而来。药物使用由宫缩乏力引起的产后出血应使用促宫缩药物作为一线治疗药物。Mjh在子宫收缩乏力所致产后出血的促宫缩药物治疗选择上，除促宫缩药物公认的禁忌证外，其药物的选择由健康管理者自行决定，因为到目前为止尚未有某种药物作用效果明显优于另一种的报道。若患者没有促宫缩药物禁忌症、没有明显的宫缩反应和持续性出血，应该尽快采用多种促宫缩药联合用药。当促宫缩药物不能充分控制产后出血时，表明应升级到其他干预措施（如填塞或外科技术）以及患者护理和支持强度升级。氨甲环酸氨甲环酸是一种可以静脉内或口服给予的抗纤维蛋白溶解剂。WOMAN试验是一项大型、随机、国际临床试验，它将静脉注射1g氨甲环酸与同等剂量安慰剂在产后出血治疗疗效上进行了比较。虽然氨甲环酸的使用并不能降低子宫切除术后或其他导致死亡原因的主要临床终点，但是由产科出血所致死亡的死亡率却明显降低（氨甲环酸和安慰剂分别为1.5%和1.9%，p<0.05）。在出生3小时内进行氨甲环酸治疗时，产科出血的死亡率为1.2％，而安慰剂为1.7％（P=0.008）。已经在许多小型研究中显示，预防性使用氨甲环酸可适度减少产科失血，并可作为产后出血治疗的一部分。另外，在手术中使用氨甲环酸其血栓形成风险与对照组没有差异，并且，女性在接受氨甲环酸治疗后血栓形成风险并没有升高，这在WAMAN临床试验中也得到证实。目前，数据不足以推测在研究背景之外使用氨甲环酸作为产后出血的预防措施的有效性。尽管WOMAN试验的普遍适用性和美国的疗效程度还不确定，但是考虑到其能有效降低产科出血死亡率的结果，故应在初始常规药物治疗失败时，考虑应用氨甲环酸。在分层分析研究中发现，早期使用氨甲环酸疗效优于延迟治疗，且主要是在分娩后3个小时内疗效最佳。所有建议，对于不熟悉氨甲环酸应用的临床医生，应在本院会诊或在本领域大出血治疗专家及特定管理指南指导下使用。填充技术当缩宫药和双手子宫按摩不能维持子宫收缩或者无法满意的控制子宫收缩乏力引起的产后出血时，使用压迫（包括手动压迫），子宫内填塞或加压缝合可有效减少继发性子宫搜索乏力的出血。虽然比较这些方法的证据不足或缺乏，但医疗机构在运用和培训这些方法很重要。例如，加州孕产妇质量保健协会提倡在缩宫药使用失败后使用子宫内球囊进行填塞。使用子宫内球囊压塞的益处的证据有限。然而，在一项研究中，86％的有球囊压塞的妇女不需要进一步处理或手术。类似地，有研究显示，75％的患者在子宫内球囊填塞后不需要进一步治疗。在一些难治性病例中，可以联合使用子宫内填塞和子宫加压缝合（稍后描述）。如果不能提供气囊填塞系统，可以使用纱填塞子宫。这需要使用海绵棒将纱布层层仔细从子宫角的一侧到另一侧，来回叠放，其末端通过宫颈内口放置入阴道。为了避免在移除时将纱布遗留子宫中，可以仔细计数并系在一起。类似地，还可以继续使用多根大Foley导尿管（在宫腔内填塞装置商业开发之前常见），但挑战在于同时放置多个导尿管和仔细计数。在压迫或子宫内填塞或两者措施都不能充分控制出血的情况下，可以计划采用子宫动脉栓塞（UAE）或子宫切除术。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞术的适应证通常是血液动力学稳定，具有持续性缓慢出血，并且在较小侵入性治疗（促宫缩药物，子宫按摩，子宫压迫和手动清除血凝块）失败情况下。当UAE成功时，它的优点是保留了女性的子宫，潜在地保留了未来的生育能力。出血血管的栓塞材料可以是可吸收的明胶海绵，线圈或微粒栓塞剂，且不影响X光对其透视鉴定。研究（n=15）显示，UAE治疗产后出血成功率中位数为89％（58％-98％）。此外，最大的系列之一（114例UAE手术）报告，成功率大于80％，其中15％需要随后进行子宫切除术。根据小病例系列报告，严重并发症（子宫坏死，深静脉血栓形成或周围神经病变）的风险似乎很低（小于5％）。但有报道，在UAE之后不孕发病率高达43％。其他研究报告显示，在UAE术后妇女中，随后的妊娠并发症如早产（5%-15％）和胎儿生长受限（7％）似乎与普通产科人群相似。外科治疗血管结扎当小侵入性处理如子宫收缩剂（伴或不伴填塞措施）或UAE后仍无法控制产后出血后，则有指征进行剖腹探查术。在阴道分娩的情况下，通常选择腹部垂直正中切口，其具有优化暴露并降低手术出血的风险。在剖腹产的情况下，可以使用现有的手术切口。有以下几种血管结扎技术可用于控制出血，但每种技术的证据都有限。血管结扎的主要目的是减小血液流向子宫的脉搏压力。一种常见的首选方法是双侧子宫动脉结扎（O'Leary缝法），该法实现了减少血液流向子宫的目标，并且具有快速而容易进行的优点。为了进一步减少流向子宫的血流，可以采用相同的缝法缝合子宫卵巢韧带内的血管。病例报告研究显示，当血管结扎作为治疗产后出血的二线方法时，治疗产后出血成功率中位数为92％。然而，由于这些较少侵入性的血管技术行之有效，而且髂内动脉结扎技术也不像以往认为的那样行之有效，因为从业者对此项技术越来越不熟练（腹膜后位方法），因此目前髂内动脉结扎的使用明显减少。子宫压缩缝合虽然目前尚无高质量的研究为子宫压缩缝合的成功提供证据，但B-Lynch技术可能是最常见的子宫压迫技术。然而，之前也已描述了子宫压缩缝合的其他技术，例如Cho和Hayman技术。子宫压缩缝合作为临床管理无反应的子宫肌萎缩症的二线治疗的有效性约为60%-75％，但尚没有显示出该技术之间明显区别。B-lynch缝合是从子宫颈到子宫底缝合，给予宫体压力从而压迫减少出血。应使用大号缝合线（例如，1号铬缝线）以防止断裂，并且缝合线应迅速被吸收，以防止在子宫复旧后缝合线的持续作用引发肠疝的风险。医生应该熟练这种技术，并且像产妇保健产科出血组织创新联盟（theAllianceforInnovationonMaternalHealthObstetricHemorrhageBundle）在手术和分娩过程中提供图表，这有助于医生快速参考。小范围病例研究显示，子宫压缩缝合和子宫气球填充之间，在处理产后出血疗效上具有相似效果。已经有子宫压缩缝合后的子宫坏死的报道；然而，由于病例报告和系列数量少以致确切的发病率并不明确。子宫切除术当更保守的治疗措施失败时，子宫切除术被认为是最终治疗方法。它不仅与永久性不孕有关，而且与潜在的手术并发症有关。例如，六项小型研究显示，子宫切除术膀胱损伤发病率范围在6％至12％之间，输尿管损伤发病率范围在0.4％至41％之间。目前缺乏足够的研究比较子宫切除术与其他治疗方法。此外，没有足够的证据来检查子宫切除术的不同手术方法（例如，全子宫切除术与子宫次全切除术）的疗效。因此，在紧急产后子宫切除术的情况下，应该选择最快最安全的手术方法。在分娩前未诊断的胎盘植入的临床考虑是什么？胎盘植入是指部分或整个胎盘侵入子宫肌层，并且在第三产程期间不能与子宫壁分离，是一种危及生命的状况。胎盘植入的发病危险因素有子宫手术手术史特别是剖宫产史和前置胎盘病史。一项对超过30000例剖宫产无阴道分娩的临床多中心研究发现，胎盘植入的风险随着剖宫产次数增加而增加（女性经历第一到第六次剖宫产，每次的胎盘植入发病率分别为0.2％，0.3％，0.6％，2.1％，2.3％和6.7％）。因此，在有前置胎盘和剖腹产史的情况下，妇产科医师应高度临床怀疑胎盘植入。对于此次妊娠发生前置胎盘的患者，发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%。产前诊断时，应建立有组织、多学科的管理和分娩计划。准备工作包括确定分娩日期，组织有经验的团队（包括外科，麻醉科，血库，护理和新生儿重症监护病房人员）和相关资源（包括手术室和设备）。在阴道分娩，产后出血的情况下，如果胎盘不容易分离，应强烈怀疑胎盘植入，并且不应在阴道分娩，产后出血的情况下，如果胎盘不容易分离，应强烈怀疑胎盘植入，并且不应在分娩室再进一步尝试徒手去分离胎盘。患者应转移到手术室，如果尚未处于这种情况则需进一步评估。且应该向患者告知有可能需要子宫切除和输血。在手术室中，通过评估异常胎盘的附着程度（如，面积和深度）来确定治疗方案（例如刮宫术，楔形切除术，药物方案或子宫切除术）。如果出现持续性出血并且胎盘植入诊断明确，则应该进行子宫切除术。应该建立至少两个大口径静脉通道。血液制品（包括红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板和冷沉淀）应备随时可用，同时告诫当地血库可能需要额外的血液制品。一旦疑似胎盘植入确诊，应通知其他专科如泌尿科，外科或介入放射科，以防需要额外的支持。比较小范围内的植入可以考虑保守治疗；然而，在大多数情况下会出现持续性出血，需要进行经腹部子宫切除术。最近一项回顾性研究报道，保守治疗具有40%的风险与急诊子宫切除术相关，42％的妇女在这种情况下遭受重大发病。对407例病例分析发现，在下次的妊娠时，发生异常粘附的胎盘的风险大约为20％。因此，尝试保守治疗时，应为具有强烈愿望保留生育能力和明确理解这种方法的重大风险的妇女。然而可能会考虑在存在焦虑症的情况下保护子宫的尝试。然而，当出现无法控制持续性出血时，应该手术进行子宫切除术。由子宫破裂引起的出血的处理方法是什么？子宫破裂可发生在具有剖宫产史或其他涉及子宫壁的宫内操作或创伤的手术操作后，先天性畸形（小角子宫），亦可自发发生，特别是在异常分娩的情况中。手术修补是必要的，如果可能，可以用特殊的方法来完成子宫的重建。治疗方案取决于破裂的范围和程度，患者目前的临床状态及其对生育能力的保留愿望。前次剖宫产切口部位破裂经常采取修剪原来的切口边缘并加以缝合。除检查子宫肌层的破坏外，尚应该考虑到临近组织，如阔韧带，宫旁血管，输尿管和膀胱的损伤。不论患者多么希望保留子宫，但是在危及生命的情况下，子宫切除仍是必须的。关于使用静脉补液，子宫局部给药和输血的支持治疗将取决于患者的失血程度和血液动力学状态。子宫内翻的处理方法是什么?子宫内翻指宫体下降，严重时完全通过宫颈，与显著的出血和心血管功能障碍有关。在阴道分娩中的发病率为1/3700~20000，剖宫产为1/1860。在前次怀孕发生子宫内翻时，下次怀孕发生的风险将增加（1/26），但仍相对不常见。通过双合诊检查发现子宫颈处或下方的实性组织块，以及腹部触诊未触及子宫体，这表明子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘尚未剥离前，在未复位子宫前则不应该去分离或剥离胎盘，这会导致额外出血。复位子宫包括将手掌托起基底（现在处于内翻状态则位于或穿过宫颈最低处），就像拿网球样，通过指尖对周围的向上施加压力。为了恢复正常解剖，必须使子宫处于松弛状态。特布他林、硫酸镁、全麻药和硝酸甘油都可用来放松子宫，目前尚无证据证明何种药物最优。通常情况下，伴或不伴麻醉的手动复位都可能成功。在很少情况下，需要进行开腹手术。常见的用于还纳子宫体进入腹腔内的手术方式有两种。Huntington术式采用Babcock或allis钳向上牵拉子宫体。Haultain手术包括切开后方的宫颈环，允许手法复位内翻子宫，随后进行缝合。内翻校正后，采用相应针对出血的支持性措施和治疗是必要的。一些病例报道指出，对于反复发生子宫内翻的患者，使用子宫球囊填充来预防子宫内翻发生。也有报道使用子宫压缩缝合法来预防急性复发的成功案列。继发出血或后期出血的处理方法大约1%的孕妇发生晚期产后出血，定义为分娩24小时后至12周内出现的大量出血。在晚期出血时，应考虑子宫收缩伴或不伴感染（可能继发于妊娠附属物残留）会导致晚期出血。超声评估可以帮助确定子宫内组织。当存在子宫压痛和低热情况时，应强烈怀疑子宫内膜炎。晚期产后出血也可能是出血性疾病如vonWillebrand病的首发征兆。针对出血病因的治疗，包括促宫缩药物和抗生素，但如果药物治疗不能控制出血，或怀疑宫内残留问针对出血病因的治疗，包括促宫缩药物和抗生素，但如果药物治疗不能控制出血，或怀疑宫内残留问题，则需要进行刮宫术。如果治疗子宫内膜炎，常选择广谱抗生素克林霉素和庆大霉素。刮宫术的优点在于去除较少组织便可迅速止血。刮宫时同时进行超声检查有助于防止子宫穿孔。在开始任何手术操作之前，应该向患者解释相应病情（可能进行子宫切除术），获得知情同意。在产后出血期间和之后最佳输血方案是什么？输血治疗的时机一般根据对失血量和继续失血量评估来确定是否需要输血治疗。但是在急性产后出血情况下，血红蛋白和血细胞比容往往不能准确的反应失血程度。直到发生明显失血，孕妇的生命体征才会发生显著的变化。早期复苏和灌注不足可能导致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍。持续性出血妇女，失血量大于或等1500毫升或出现异常生命体征（心动过速和低血压）时，应准备立即进行输血。因为大量的血液流失的同时也出现凝血因子的消耗，进而出现消耗性凝血功能障碍，也就是常说DIC。这种情况的患者同时需要输送浓缩红细胞、血小板和凝血因子。严重产科出血和输血大量输血通常指24小时内输入大于或等于10个单位浓缩红细胞，1小时内输送4个单位浓缩红细胞且需要持续补充，或者全血置换。尽管早期产后出血大量输血的优势缺乏足够证据，但是但大量输血方案应成为治疗产后出血综合管理方案的一部分。产科患者最佳血液制品替代治疗和输血时机的选择建议，目前主要限于专家共识性意见，创伤性文献的方案改编和少数临床报告。浓缩红细胞，新鲜或冰冻血浆，血小板和冷沉淀物按照一定比例进行补充治疗。大量输血，方案为按一定比例补充浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆和血小板。推荐的初步输血方案为浓缩红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例为1:1:1的范围内，模拟为全血替代。在最近的一项研究中，超过80％的机构报告使用红细胞：血浆比为1:1。还有一些不同的输血方案，如比例为4：4：1或6：4：1，这与血小板的单位定义有关。比推荐比例更重要的是，每个机构都有一个自定的多组分治疗方案。在DIC的妇女中，也应考虑使用冷沉淀。当胎盘早剥或羊水栓塞出现纤维蛋白原低时，应尽早使用冷沉淀作为复苏的一部分。虽然小型医院可能没有所有的血液制品，但每个产科单位应该有一个全面的产妇出血应急管理规程，包括获取浓缩红细胞流程。在紧急情况下，特殊血型以及O型Rh阴性血液也应该随时备用。医生应该熟悉其医院的各种类型血制品联合治疗的使用流程和意见。尚未表明何种特异性出血处理规程明显比另一种更有效；因此每个医院应该根据其具体资源，制定出各自独特的规程。建立一个患者拒绝各种治疗方法数据库也很重要。例如，患者通常拒绝血液制品。这类患者的产后出血死亡率比接收血液制品患者高44~130倍。因为这些人群可以接受血液制品，所以在产前跟病人做好知情同意，若出现严重产后出血则可以快速使用。虽然在产科输血通常挽救生命，但血液制品的使用，特别是大量输血是有风险的。大量输血时，会产生高钾血症（浓缩红细胞）和柠檬酸盐毒性(血制品储藏中的防腐剂)，并将进一步加重低钙血症。酸中毒，低钙血症和低体温这些都能使凝血功能恶化和相应发病率增加。过度使用晶体扩容导致稀释性凝血功能障碍，且可致肺水肿。其他并发症包括非溶血性发热（每1000例中出现0.8例），急性溶血反应（每1000例中出现0.19例）和急性输血反应相关肺损伤（TRALI，每1000例中出现0.1例）。输血相关感染（例如，肝炎，HIV，WestNile病毒，疟疾和Lyme病）相对罕见（小于1/100000-1000000）。其他相关治疗细胞回收术中的细胞回收（也称为自体输血）已被证明在产科患者中是安全有效的。主要限制是与之相关人员和设备。在预期有明显失血情况下，例如前置胎盘和胎盘植入，可提供自体输血工具时，则可减少对同种异体输血的需要及输血量。羊水污染可通过过滤技术消除。抗D同种免疫，则需要用抗D免疫球蛋白进行适当的检测和治疗。然而，由于绝大多数产后出血事件是不可预测的，所以自体输血很少使用。凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物凝血酶原复合物浓缩物（PCC）是从维生素K依赖性凝血因子的人血浆衍生，是维生素K拮抗剂（如华法林）更是紧急逆转获得性凝血因子缺乏症的一线治疗药物。不同的PPCCs制剂含有不同种凝血因子如三种（因子II，IX和X）或四种（因子II，VII，IX和X）。纤维蛋白原浓缩物最先用于治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者的急性出血事件。使用PCC和纤维蛋白原浓缩物在治疗产后出血和DIC的数据是有限。因此，他们只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用。重组因子VII因子VII是维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，在凝血中发挥关键作用。美国食品药物监管局（FDA）批准的重组因子VII仅用于治疗患有血友病A和B的患者。重组因子VII在原发性产后出血中的作用是有争议的。据报道，重组因子VII可以显著提高出血性产科患者的止血效果，但有2%-9％概率可能导致命性的血栓形成。重组因子VII的不是公认一线治疗药物，只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用，以减轻病情。对于产后出血治疗后的产后贫血的最佳管理方式是什么?患者出血稳定后，贫血程度常不明显，直到患者次日收到常规产后实验室检查结果，或者开始行走时出现眩晕或头晕的症状。贫血需要输浓缩红细胞（PRBC）进行治疗，还需要口服甚至静脉注射补铁。最佳治疗方法应在综合考虑患者持续失血（恶露），后续失血风险和症状后选择。常规女性输血（PRBCs）指证是Hb小于7g/dL（红细胞比容<20%），另外，无症状且血流动力学稳定的Hb小于7g/dL，应个体化衡量输血，口服或静脉补铁治疗。这些治疗方式都为了补充红细胞质量，但速率不同。尽管常规输血（PRBCs）从2个单位开始，但是美国血液管理中心推荐，稳定患者从1个单位开始，且输完后重新评估患者是否需要继续输血。一些小型随机对照试验研究了，在产后贫血不用输血情况下对比了静脉和口服补铁效果。其中两项研究显示，静脉补铁14天后Hb水平明显升高，总体上静脉补铁升高了2.0-3.8g/dL，而口服补铁升高了1.4-1.5g/dL，但两组间没有统计学差异。以及在两种方式分别治疗的40-42天之后，没有显示出两组在Hb水平和临床症状上上的差异。哪些系统级干预措施有效改善产后出血的管理？使用标准化多级评估和反应方案与产妇出血的早期干预和处理有关，然而研究尚未系统阐述其对产妇结局（包括严重死亡率和发病率）的改善。卫生研究和质量体系评估机构发布的2015年报告，尚无一致的证据在处理严重产后出血、输血、子宫切除术、ICU准入及死亡率的最优标准规程。尽管缺乏一贯的证据，但许多机构建议采取有组织、多学科的方法，以减少产后出血的发病率和死亡率，并且针对导致产妇发病率和死亡率的病因进行质量改进。因此，所有的产科设施都应该有一个规范的全院流程来管理产科出血。妇产科医生和其他产科护理人员应与其机构合作，组建特定的多学科应对团队，制定产后出血各阶段处理方案（包括护理指南和大量输血规程）。每个产科单位在应对所有产科出血危重患者时，都应展现出有组织的、系统的和协调的处理。医院应系统性实施四个关键要素：1）准备对产妇出血做出回应；2）对所有患者采取评估和预防措施；3）多学科应对产妇出血过度；4）基于系统质量流程改进，通过报告和系统学习提高响应能力。妇女医疗保健中心患者安全委员会已经批准了一个系统（其官网提供有关详细信息）。为了确保医务人员掌握产科出血的处理规程和设备，需要其进行学习、演练和考核审查。模拟多学科团队培训，包括与改善产科安全和结局有关的产后出血情景。出血情景培训的目的包括：鉴别处理误区，提高技能自信心和能力，掌握各项检查指标，识别和纠正系统问题，熟悉团队间协助，确保及时控制出血。虽然尚未建立一个标准化的演练，模拟和团队训练方法，但是有几种推荐的工具和技术可以纳入基于单位的改进策略。

曾海

卵巢囊肿诊疗须知

卵巢囊肿是妇科的一种常见病，它包括非赘生性囊肿和赘生性囊肿2大类，非赘生性囊肿大多可自行消失，赘生性囊肿必须手术切除才能治愈。因此，对二者的鉴别诊断很重要。妇科将卵巢囊肿分为卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢综合征、卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)、炎性卵巢囊肿及卵巢囊性肿瘤。其中卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢综合征属非赘生性囊肿，多可自行消失，囊肿直径一般较小，多数不超过5cm，只有少数黄体囊肿、黄素囊肿直径可超过5cm。在超声声像图表现上，滤泡囊肿、黄体囊肿多为圆形、边缘清晰光滑的无回声暗区，囊内透声性较好，而黄素囊肿在病理情况下与滋养细胞疾病伴发，囊肿可呈分叶状，有多房间隔光带回声，出血性黄体囊肿因出血量和时间不同，囊肿可表现为细点状回声型、粗网状回声型、囊实分界回声型、混合回声型、单纯囊肿型及破裂型。CT、超声、MRI在决定卵巢囊肿的手术及非手术治疗上具有很高的诊断价值。若囊肿壁薄，囊内透声性好，临床有月经失调而无急腹痛症者，应嘱其调经治疗并定期复查；若囊肿较大，增长较快，症状明显者，应即时处理。巧克力囊肿这种子宫内膜异位症既不是炎症，也不是肿瘤，但是却具有恶性肿瘤的增生、浸润、扩散、甚至转移的特点，并且病变的发展和扩散是在内分泌功能的控制下进行的，这是巧克力囊肿独一无二的疾病特点，属于妇科一种特殊的疾病。巧克力囊肿的形成是由于人体内经血不畅，子宫内膜的一些碎片随着经血通过输卵管倒流到盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成的异位囊肿。具体来说就是这些内膜碎片虽然脱落但并没有丧失生命力，因此在到达卵巢、盆腔等组织后就会象撒种子一样，在这些组织上扎根、生长起来，同样受内分泌的控制，像月经一样周期性的生长、脱落和出血，但和月经不同的是这些内膜碎片并没有流血的出路，便在局部一点一点的聚集起来，形成一个个内膜异位结节或囊肿，久而久之就形成了十分明显的巧克力囊肿。巧克力囊肿的好发部位为卵巢，由于囊肿内含陈旧性深褐色经血，故称巧克力囊肿。每次行经时，囊肿会因局部冲血而增大造作成囊肿破裂。发病情况：不孕妇女中有30%是因子宫内膜异位引起。盆腔囊性肿物中巧克力囊肿占10%。囊肿壁是周围纤维组织包裹而形成的故囊壁硬而脆，薄厚不均，较厚处约1cm以上，最薄处象窗户纸一样，囊肿张力大后会从较薄处破裂。囊液流入腹腔后引起急腹症，或在其它部位种植。因囊肿与周围组织粘连紧密，手术很难完成切除，引起术后复发。腹腔镜治疗巧克力囊肿效果有限。常见症状1、不正常的经痛。痛经是子宫内膜异位最明显的症状，却是最容易忽略的先兆。2、性交疼痛。这也是一个明显的信号，可能还伴有点状出血。3、主要表现为突然发作之持续性下腹剧痛，但没有异常阴道出血。本病多见于20－45岁以下，初起为单侧囊肿，延久可见双侧囊肿。一般要先行妇科检查，以手探查，或双合诊等诊断方法，在附件部分可摸到囊性肿块，而凭指端感觉提示卵巢囊肿大小，表面光滑而活动者为良性囊肿。4、疼痛常从一侧开始，以后扩散至全下腹，其剧裂程度常常超过其他原因引起之妇科急腹症，并往往伴有肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，但出现休克极罕见。5、部分病例可有轻度的体温和白细胞计数升高。盆腔检查大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块，余者由于腹肌抵抗，患者难于合作，而查不到明显的肿物。6、部分病例可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节。7、有些病例为体检发现，无明显自觉症状；有些病例以不孕就诊发现。CT及超声引导下微创介入治疗的优点1、不开刀，不打孔，安全无创、无痛苦。只需局麻，无需全麻和开腹手术及住院。2、卵巢不受任何损伤，不影响卵巢功能及正常排卵，不影响日后生育。3、在囊肿内注入的硬化药物保留几分钟后可全部抽出，不会有药物刺激性和药液外溢。4、超声及CT引导下穿刺准确，可避开血管和肠管，时实监控整个治疗的全过程。安全性高、疗效确切，在可视下进行，定位准确，不损伤周围脏器。5、不出血、无痛苦、恢复快、一般一次可愈。其他治疗方法分析传统开腹手术：优点是手术时视野清晰，技术成熟，缺点是创伤大、术后疼痛剧烈、恢复慢，同时对于卵巢的伤害也比较大，术后多见月经紊乱等症状，临床上多见复发。腹腔镜手术：腹腔镜手术时，首先在腹壁上切开3~4个小口，然后将套管置入腹腔，再将特殊的腹腔镜器械通过套管深入腹腔内，其中的摄像装置可以清楚地将腹腔内的影像显示在监视屏幕上，手术医生直视屏幕完成各种手术操作。腹腔镜手术具有不开腹、创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，但该种手术是通过体内腔镜进行，手术时视野不清，就像在“钥匙孔”里动手术一样，临床操作难度极大，不但治疗效果难以保证，一着不慎，甚至危及周围临近器官，手术并发症风险较大！此外，囊肿的囊壁与周围组织粘连紧密，腹腔镜手术很难将囊肿一次性完整切除，有时需要反复切除，在切除过程中，大量坏死组织的排出会造成盆腔继发感染、输卵管粘连等，对女性的生殖健康造成新的伤害。

谭一清

脊髓梗死

脊髓梗死是较为少见。主动脉疾病（包括血栓形成、夹层、动脉瘤、破裂和手术修补等）是其特殊的一类原因[1]。其中，主动脉血栓形成导致脊髓梗死鲜有报道，至今全球仅数例报道[2-5]，国内尚未有报道。本文报道一例主动脉血栓形成导致的脊髓梗死，并分析其MR影像上的特征。因为主动脉疾病往往以脊髓梗死导致的截瘫（有时甚至为无痛性截瘫）为显著的首发症状送到医院就诊,神经科医生可能忽视主动脉的疾病而导致延误诊断。那么除了仔细询问病史、详尽体检，是否可以通过影像学检查来提供对鉴别诊断有用的信息？本文中，我们报道的这例患者的T2加权磁共振成像（T2weightedmagneticresonanceimaging,T2WMRI）可以同时发现典型的脊髓梗死的信号（“猫头鹰眼”征）、椎体梗死的信号，为“主动脉疾病导致的脊髓梗死”的诊断提供了可靠的证据。病例报道：患者，女，51岁，因“腰痛伴双下肢麻木乏力2月余伴二便障碍”于2006年5月4日入院。患者二月余前无明显诱因下出现腰背痛，随即开始出现双下肢活动无力伴麻木感，行走无力，行走一段需休息后可继续行走，伴二便障碍，无抽搐，无发热，无恶心呕吐，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无胸闷等，当地医院诊断为“脊髓病变”，经对症支持治疗后无明显好转，为进一步治疗来我院就诊。既往无“高血压、糖尿病”等病史，体质良好。无不良嗜好。家族史和遗传史无殊。入院查体：体温37.5摄氏度，心率76次/分，呼吸18次/分，血压160/86mmHg；双上肢肌张力无殊，肌力5级，腱反射正常。双下肢肌张力减退，左下肢远端和近端肌力2/5级，腱反射+，右下肢远端和近端肌力1/5级，腱反射-。双侧巴氏征阴性。脐部5cm以下浅感觉减退，深感觉无减退。颜面及四肢浮肿，双股动脉、足背动脉搏动减弱。当地和我院的胸部MRI显示胸主动脉血栓形成（从T7到T11椎体水平）；T9椎体到T12椎体水平矢状位上脊髓内有长T1长T2信号，在轴位上有双侧脊髓前角为长T1和长T2信号，表现为“猫头鹰眼”征，T10椎体有长T1和长T2病灶，考虑为椎体梗死灶（图）。入院时肝肾功能、血常规无殊。入院时肝、胆、胰、脾、双肾、肾上腺、双侧肾动脉、和子宫附件B超检查未见异常。入院诊断为降主动脉胸段血栓形成合并脊髓梗死。即日起予以抗凝治疗。主动脉入院当天突发脐周绞痛，有压痛,后测血尿淀粉酶正常。入院两天后觉头晕胸闷，测血压升高至236/78mmHg。入院10天后尿量开始减少，从24h尿量300ml减少到次日的24h尿量50ml。辅助检查发现：血尿素氮从入院的27.4mg/dl逐渐上升到入院10天后的60.6mg/dl；血肌酐也从入院时的1.68mg/dl上升到10天后的6.18mg/dl。考虑为血栓向腹主动脉延长，阻塞了肾动脉，因为肾脏缺血，出现了肾功能衰竭，血压代偿性升高。脐周绞痛可能和肠系膜动脉血供受到主动脉血栓影响有关。家属拒绝手术取栓和血液透析治疗。患者逐渐出现意识障碍，随后家属要求自动出院。讨论：脊髓病变有时是主动脉疾病的首发表现[1]。由于主动脉疾病，包括血栓形成、夹层动脉瘤等预后较差，需要及时诊断。作为神经科医生，在查找脊髓病变的原因是，需要考虑到主动脉疾病。在伴有剧烈胸背痛、血压升高或者降低和晕厥时需要考虑主动脉夹层动脉瘤。而主动脉血栓形成则是脊髓病变的更加少见的原因，临床可见股动脉搏动减弱、肾功能异常（影响到肾脏血流）、腹痛（影响到肠系膜动脉血流）等。除了这些临床表现之外，MR的影像学检查可以提供很重要的诊断依据。轴位上MRI可以看到梗死的脊髓的双侧前角长T1长T2病灶，即“猫头鹰眼”征。这是因为，胸腹段脊髓是由发自肋间动脉和腰动脉的脊髓前和脊髓后动脉供应的，脊髓前动脉吻合差，容易发生缺血，在发自主动脉的肋间动脉或者腰动脉因为夹层或者血栓形成闭塞后，脊髓前动脉容易发生缺血，导致脊髓前部梗死，而前角更容易发生梗死，从而出现MR上的“猫头鹰眼”征，当然，少数患者因为个体差异，脊髓血供代偿差，会发生脊髓前后动脉都严重缺血，发生程度不一的横贯性的梗死。除了供应脊髓外，肋间动脉或者要动脉还供应椎体，因此，在肋间动脉或者腰动脉闭塞时，除了脊髓缺血，椎体也会发生缺血梗死。[6]从而在MRI上看到相应水平的椎体梗死灶。当然，MRI还可以明确主动脉的病变，能够明确主动脉夹层或者血栓形成的诊断。由此可见，MRI对主动脉疾病合并的脊髓梗死的诊断具有重要作用；其中，“猫头鹰眼”征合并椎体梗死灶是具有特征性的意义，可以协助区分其他原因所致的脊髓病变。参考文献：1.CheshireWP,SantosCC,MasseyEW,HowardJFJr.Spinalcordinfarction:etiologyandoutcome.Neurology.1996;47:321-30.2.KelleyCE.Nontraumaticabdominalaorticthrombosispresentingwithanteriorspinalarterysyndromeandpulmonaryedema.JEmergMed.1991;9:233-7.3.FujigakiY,KimuraM,ShimizuT,IkegayaN,AraiT,HishidaA,KanekoE,HachiyaT.Acuteaorticthrombosisassociatedwithspinalcordinfarctioninnephroticsyndrome.ClinInvestig.1992Jul;70(7):606-10.4.BolducME,ClaysonS,MadrasPN.Acuteaorticthrombosispresentingaspainlessparaplegia.JCardiovascSurg(Torino).1989;30:506-8.5.AllenJP.Segmentalinfarctionofthespinalcordassociatedwiththrombosisoftheabdominalaorta.kyMtMedJ.1970;67:41-4.6.ChengMY,LyuRK,ChangYJ,ChenCM,ChenST,WaiYY,RoLS.Concomitantspinalcordandvertebralbodyinfarctionishighlyassociatedwithaorticpathology:aclinicalandmagneticresonanceimagingstudy.JNeurol.2009;256:1418-26.

刘建仁

子宫畸形瘤是什么有哪些症状

　　子宫畸形瘤是什么？　　子宫畸形是女性中常见的生殖器官疾病，许多女性因为患有子宫畸形而导致女性不孕，子宫畸形瘤听起来让人觉得更加严重，子宫畸形瘤是什么？　　子宫畸形，又称子宫发育异常，是一种先天性疾患，也是生殖器官畸形中最常见的一种。有些子宫畸形患者可无任何自觉症状，月经、性生活、妊娠、分娩等亦均无异常表现，以至终身不被发现，或于体检时偶被发现。　　子宫畸形瘤的影响　　孕育早期、因为子宫肌瘤使得受精卵不能够在女性的子宫中正常的着床，在女性子宫收缩剧烈的时候会有女性流产的危险。　　患者平时注意有营养和保暖。建议去正规医院检查确定病情及时治疗。　　子宫畸形瘤有哪些症状？　　子宫畸形瘤有哪些症状？多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：　　1、子宫出血　　为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。　　2、腹部包块及压迫症状　　肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。　　3、疼痛　　一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。　　4、白带增多　　子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。　　5、不孕与流产　　有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。　　6、贫血　　由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。　　7、其他　　极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。　　子宫畸形瘤怎么治疗？　　子宫畸形也叫先天性子宫发育异常，种类较多，相对严重地，出现子宫畸形瘤该怎么治疗？　　一般小于5厘米的肌瘤并且没有出现月经频发或者经量过多的情况是不需要手术的。可以口服桂枝茯苓丸来治疗。绝经之后小的子宫肌瘤是有可能自行萎缩消失的。　　如果肿瘤大于5cm并且症状严重可以采用手术治疗像微创激光，射频消融术，宫腹腔镜等。手术治疗是当时见效，但手术治疗不能排除再次复发的可能性，复发之后很多朋友都不知道如何是好，所以手术后还需用药物控制以免复发。　　子宫畸形并没有很明显的表现，所以不容易被发现，常见的症状就是出现多次流产、早产、胎位不正等症状，有这些症状应及早到医院检查，有的还可进一步通过子宫输卵管造影、腹腔镜或宫腔镜检查以明确诊断。　　子宫畸形是先天性子宫发育异常是生殖器官畸形中最常见的一种，两侧副中肾管在演化过程中，受到某种因素的影响和干扰，患者可以选择微创术，手术操作简单，快速，痛苦少，恢复快，可保留生育功能等。　　子宫畸形瘤手术影响生育吗？　　对于女性来说，子宫畸形瘤令人忧心，治疗可能需要手术，那么子宫畸形瘤手术会影响生育吗？一起来看两个案例！　　问：之前做了子宫畸形瘤手术，这样对以后的生育有什么影响？　　答：没有影响到生育问题的，如果想生宝宝，建议一年以后再生，给子宫一个修养期！吃点活气补血的东西就可以了！吃点养生堂的天然维生素E（tivE也就是生育酚了）对子宫非常的有益的！tivE是能提高生育能力的，别买对了矿物质合成的哦！天然的才是最好的！　　手术后，注意调养，最少一个月内不要有房事。安全起见，建议复查。　　患者：怀孕了，今天做B超发现子宫里面有畸胎瘤，医生要做手术去除，本来打算不要这个孩子，医生说要先把瘤去掉才做堕胎手术，想知道手术真的只是唯一解决方法吗？现在宝宝还很小，本来打算做药流的，可现在医生让我住院去做手术，如果药流对畸胎瘤有很大的影响吗？　　医生：畸胎瘤是一定要做手术的，因为有些畸胎瘤会是恶性的，不过你也不要太担心，这种肿瘤在妇科是很常见的。手术也是采用腹腔镜手术，创伤很小恢复快，不管是打算药流还是人流。都应该把畸胎瘤做掉，这样比较安全点，也为了你以后生育功能着想。　　子宫畸形瘤要注意什么？　　子宫畸形瘤多见于育龄女性，主要的症状表现为月经不调、白带增多、下腹包块和有压迫感等。若发现子宫畸形瘤，生活中应该注意些什么呢？一起来看看！　　1、防止过度疲劳，经期尤须注意休息。　　2、多吃蔬菜、水果，少食辛辣食品。　　3、保持外阴清洁、干燥，内裤宜宽大。若白带过多，应注意随时冲洗外阴。　　4、确诊为子宫畸形瘤后，应每月到医院检查1次。如肌瘤增大缓慢或未曾增大，可半年复查1次；如增大明显，则应考虑手术治疗，以免严重出血或压迫腹腔脏器。　　5、避免再次怀孕。患子宫畸形瘤的妇女在做人工流产后，子宫恢复差，常会引起长时间出血或慢性生殖器炎症。　　6、如果月经量过多，要多吃富含铁质的食物，以防缺铁性贫血。　　7、不要额外摄取雌激素，绝经以后尤应注意，以免子宫畸形瘤长大。　　8、需要保留生育能力而又必须手术治疗的，可采用肌瘤挖除术。

刘园明

一些不易诊断的疾病第2个你就没听说过

一些不易诊断的疾病第2个你就没听说过编者按：很多人到医院的第一想法便是大夫赶紧给我诊断清楚，恨不得马上治好回家。可往往一个疾病的诊断并不是想像的那么容易，临床上有太多的同病异症和同症异病，这还不说那些疑难杂症。以下列举的13类疾病是常见的不那么容易诊断的常见病。一起来看看。过敏性肠道综合征：如果说皮肤过敏起皮疹，鼻炎过敏打喷嚏这些都是显而易见的表现，要说肠道也会过敏，您就不一定听过了，这种疾病会导致你腹痛、腹胀，并改变你的排便习惯至少3个月，医生需要排除乳糖不耐受、乳糜泻，细菌感染和寄生虫等才能做出诊断。麦胶性肠病：还记得前段时间那篇“37岁女博士：总有刁民想害朕”的博文吗？讲的就是这么一类特殊人群才有的病。麦胶性肠病又称乳糜泻，本病患者对含麦胶（俗称面筋）的麦粉食物异常敏感，大麦、小麦、黑麦、燕麦中的麦胶可能为本病的致病因素。这种疾病会引起你腹泻、乏力、体重减轻等常见症状，还有可能会引起关节疼痛、皮疹、头痛、抑郁症和癫痫发作。像一些其他疾病也会导致这些症状，如溃疡、克罗恩病和肠易激综合症等，医生需要做血液检查，并做小肠活检来确诊。阑尾炎：外科大夫怕腹痛，对于像阑尾炎这样最常见的的外科疾病在临床上误诊的并不少见，尤其是育龄期女性和老年人群。细菌、病毒甚至空气污染都可能引起阑尾炎，使阑尾（附着于大肠的小指状器官）变得肿胀和发炎。它一般为急性起病，开始在你的肚脐周围疼痛，然后逐渐加重，你也可能会有恶心、呕吐、发热、便秘或腹泻等症状。像其他疾病如克罗恩病，盆腔炎，肠梗阻，结肠炎等也会引起这些症状，所以不易被诊断。体格检查和影像学检查可以明确诊断。甲状腺功能亢进症：这个病以前是被人发现脖子变粗了才去医院看的病，现在更多的是被人发现脾气、性情暴烈了才去看病。当你脖子上的腺体也就是甲状腺产生的甲状腺激素过多就会导致这种情况。你可能会感到紧张、焦虑或者烦躁，这些都很像是情绪障碍。这时候你需要把一些其他的症状告诉你的医生，如体重下降，心跳加速或者异于平常的出汗，医生也会给你验血，这些都可以帮助明确诊断。甲状腺功能减退症：激素的紊乱总是给人带来不爽，比如说甲状腺激素低了。当你出现身体不适伴随体重增加时，需要警惕这个信号，这可能是你的甲状腺没有提供足够的甲状腺素。这种疾病会使你的头发变得稀疏，并改变你的排便习惯，你还会对冷和热变得更敏感。这些症状以及血液检查都可以帮助医生确定你是否有甲状腺功能减退。睡眠-呼吸暂停综合征：生活中打呼噜的人很多，真正把它当疾病重视起来的却并不多。这是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍，主要的症状包括大声打鼾，手臂甩动，身体抽搐，性功能减退等。当你早起时常常会感到烦躁不安，口干舌燥或是头痛，当然这些也可能是流感、感冒或其他疾病的征兆。如果要确定是不是睡眠-呼吸暂停综合征，你的医生可能会推荐一个睡眠研究，到时候会记录你睡眠时的大脑活动、心率、呼吸以及氧气水平等。莱姆病：蚊子叮了顶多个把小时就好了，可被这种生物咬了，结局可不是那么乐观。当被蜱咬伤而感染某种细菌时会出现这种情况。牛眼疹是最明显的症状之一，但不是所有病人都有。你还可能会感到头晕、头痛和关节疼痛等症状。早期的治疗虽然很重要，但是这种疾病可能在最开始的几个星期内的血液检查中查不到，所以很难被诊断，目前科学家们也正在寻找其他方法来诊断。纤维肌痛综合征：当遇到一个诉说全身都疼的患者，大夫一定会非常头痛。纤维肌痛综合征属于风湿病的一种，特征是弥漫性肌肉疼痛，常伴有多种非特异性症状。典型的情形是患者身体的某些特定部位有压痛，不需要特异的实验室或病理学检查来帮助诊断，所以你的医生会首先排除你的身体是由关节炎、红斑狼疮或其他疾病所致。如果你有睡眠问题或思维不清，医生也可能会试图排除抑郁或焦虑，通过对你的密切观察，一旦确定并不是这些因素导致你的症状，就可能会确诊你有纤维肌痛了。系统性红斑狼疮：对于年轻女性这绝对是个相当不友好的疾病，尤其是那些爱染个发、涂个指甲油啥的。其实男性同胞也有不少会得狼疮的。当你的免疫系统出现问题时，便可能会引起狼疮，主要影响你的关节部位等。如关节炎和纤维肌痛一样，它可以使你感到疲倦或者全身疼痛。一部分患者有明显的皮疹有助于医生的诊断，但不是每位患者都有的，每个人的症状都可能不一样，通过体格检查与化验检查可以排除其他的情况，再通过你的症状，医生就可能可以告诉你是否有狼疮了。帕金森病：很多人说上了年纪了会出现手抖摔东西情况，担心自己是痴呆了，其实并不一定。这种疾病可以使大脑细胞停止工作。可能会表现出手抖、脖子僵硬、平衡问题。但是这些症状也可能是中风、头部外伤或老年痴呆症等的表现，并没有准确的检查可以确诊帕金森病，这可能需要几年的时间才可以确定，通过左旋多巴的治疗效果等来确定诊断。慢性疲劳综合症：如果你长时间感到很累，并且没有找到其他原因的时候，这种疾病可能就是原因。它可以导致喉咙痛、头痛、肌肉疼痛和睡眠问题等，但是这些也可能是睡眠呼吸暂停、失眠、甲状腺问题、贫血、糖尿病和其他疾病的表现。并没有慢性疲劳综合症的明确检查，所以医生需要在诊断之前排除其他疾病的可能。多囊卵巢综合症：多囊卵巢综合症是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病。这种疾病以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，如果你出现这些症状，医生可以通过检测你的血液来排除是否为腺体问题，再根据你的病史、体格检查和超声检查你的卵巢以确诊。子宫内膜异位症：临床上见过一些咳血来的，发现竟然是子宫内膜异位到肺引起的。当女性子宫的组织生长在其外部时，会发生这种疾病。它会导致下腹部剧烈的疼痛和不孕等问题。但是这种疾病容易和引起同一部位疼痛的疾病相混淆，如卵巢囊肿或肠易激综合症等。可以通过B超或腹腔镜检查来明确诊断。作者：杨悦首都医科大学研究生审稿人：郭树彬北京朝阳医院急诊科主任、主任医师、教授、博导中国科协中华医学会医学科普传播专家团团长中华医学会科学普及分会候任主任委员中国医师协会医学科普分会医学媒体联盟主任委员北京医学会科普分会会长北京医学会急诊医学分会副会长本期小编：老马识途注：图片来自网络本文系微信公众号“中华医学科普联盟”独家用稿，转载前请先与我们取得联系，欢迎您给中华医学科普平台投稿：zgyxkp@163.com并转发我们的作品您可以直接留言与我们取得联系。2017年科普新书推荐：《漫画自我保健随身行》是由中国医师协会会长张雁灵亲自主编的健康指导书。2009年，张雁灵时任总后勤部卫生部部长，组织中央军委保健委员会办公室的同志和总后卫生部保健局的同志与多位专家一道，荟萃众家，博采古今，编写了《自我保健随身行》一书，旨在为大家提供一本简单明了、便于携带、翻阅、查询的保健知识手册。该书出版后，受到了广大干部和群众的喜爱，很多人来信希望再版发行。于是，张雁灵会长又组织专家进行了审修，再由原创科普漫画制作平台“KK健康”将内容进行全漫画制作，由人民卫生出版社出版发行，最终形成了这本图文并茂的《漫画自我保健随身行》。此书已在京东商城、亚马逊中国官网、当当网、天猫等电商以及各大书店上架。

冯磊

黄体破裂分析

一、黄体破裂病因：　　1、自动破裂：正常情况下，黄体内有少量出血，但如果出血太多，就可能增加黄体内的压力，从而发生自发性破裂。有人认为，血管黄体化期间，功能不全，易发生黄体内毛细血管出血，从而导致黄体破裂。　　2、外力作用：如下腹受到撞击，以及剧烈跳跃、奔跑、用力咳嗽或解大便时，腹腔内压力突然升高，可促使成熟的黄体发生破裂。此外，性生活时女性生殖器官扩张充血，黄体内张力升高，加上男方动作粗鲁，妇方下腹部受到强烈的冲击，也可导致黄体破裂。　　3、性交引起：性生活时，生殖器官扩张充血，达到性高潮时，肌肉组织可呈痉挛性收缩，致使黄体内张力升高，如男性性交动作粗鲁，女方下腹受到强烈冲击，则会导致黄体破裂。因此性交后女方出现下腹部疼痛时，决不可麻痹大意。二、黄体破裂检查诊断：　　由于其临床表现不具典型性，主要临床症状为突然发作的腹痛，疼痛程度不一，部分有不同程度的肛门坠胀感，严重时可发生大出血，甚至休克，危及生命，急需手术。发病急，目前尚无特殊检查方法明确诊断，误诊率高，易与异位妊娠、急性盆腔炎、急性阑尾炎、输尿管结石、卵巢肿瘤蒂扭转等急腹症相混淆。　　主要诊断依据：　　1、病人无停经史，发病往往在两次月经期中间或月经前期;性交后发病史。　　2、起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，可逐渐减轻或又转剧。少数病人可有恶心、呕吐。一般无阴道流血(外出血)，内出血严重者可有休克及直肠刺激症状。　　3、腹部检查：有明显压痛、反跳痛。内出血多者，叩诊有移动性浊音。　　4、阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛。　　5、白细胞计数及分类，中性百分率均增高，红细胞及血色素下降。　　黄体破裂常发生于右侧，但缺乏典型症状，应与急性阑尾炎、输卵管妊娠破裂或流产相鉴别。　　在黄体的发育过程中，可能恰巧破坏了卵巢表面的小血管，于是黄体内部出血，导致内压增加，引起破裂称为卵巢黄体破裂;严重都可造成大量腹腔内出血，即为卵巢破裂。　　卵巢黄体破裂为一种妇科急症，卵巢破裂时间与月经周期有一定关系，可作为诊断的主要依据。卵巢破裂80%左右黄体或黄体囊肿破裂，因而一般在排卵期后，大多在月经周期之末1周，偶可在月经期第1，第2天发病。少数病例为卵泡破裂，常发生于成熟卵泡，因而发病一般在月经周期的第10～18天。卵巢破裂病人一般无卵巢功能障碍病史，多数具有排卵周期。腹部触痛不明显，但双合诊盆腔触痛极为明显，结合月经病史，多可做出诊断。如有性交后发病史，则可能性更大。三、黄体破裂治疗护理：　　治疗原则和宫外孕基本相同，有保守和手术两种方法。　　由于反复出血机会较小，因此一旦病情稳定后，在严密观察下保守治疗成功可能性较大。医生应有保守治疗的意识，早诊断，早治疗，减少手术机会。如经腹腔镜检查证实本病诊断，则保守治疗更具信心。　　对发病急、临床症状重、内出血多或者合并宫外孕者，尽早手术可减少失血量，有利于患者的健康恢复，术中尽量保留卵巢功能，有利于患者的身心健康。手术方法则为剖腹止血，破裂之黄体常须剔除后再行缝合。术中同时清除积血，新鲜之内出血亦可行自体回输，以节约血源。

张伟

胎膜早破的诊断与处理指南（2015）

本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在规范和指导PROM的诊治。一、总论（一）PROM的病因和高危因素足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM（Ⅱ/B级）。1.母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。2.子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。（二）PROM的诊断1.临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。2.辅助检查：（1）阴道酸碱度测定：正常阴道液pH值为4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）。（2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断PROM的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%。通常，在上述检查不能确定PROM时使用（Ⅱ/B级）。（3）生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1（insulinlikegrowthfactorbindingprotein-1，IGFBP-1），胎盘α微球蛋白1（placentalalphamicroglobulin-1，PAMG-1）。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇（Ⅱ/B级）。（4）超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。（三）胎膜早破的并发症1.足月PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12h内自行临产，20%的孕妇在12~24h内临产，25%的孕妇在24~72h内临产，5%的孕妇72h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。2.PPROM的常见并发症：PPROM有15%~25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）、脑室内出血（intraventricularhemorrhage，IVH）和坏死性小肠结肠炎（necrotisingentercolitis，NEC）、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。PROM发生后宫腔压力的改变约2%~5%的PPROM者发生胎盘早剥。（四）预防和监测绒毛膜羊膜炎1.绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断：绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果。绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局，应注意识别和预防。破膜时间越长，绒毛羊膜炎的风险越大。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎[8-9]，但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；某些药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如β受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快。产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。2.绒毛膜羊膜炎的监测：建议每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查（Ⅱ/B级）。3.绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染的症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断。新生儿按高危儿处理。（Ⅱ/B级）。（五）预防B族溶血性链球菌上行性感染PROM是B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视。若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，若未行GBS培养，足月PROM破膜时间≥18h或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。预防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。（2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。（3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次。二、足月PROM的处理（一）足月PROM孕妇宜适时引产足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后2~12h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；孕妇接受度也高于给予期待治疗的对照孕妇，但积极引产者与期待者的新生儿感染率并无显著差异，其研究对象41%为经产妇，59%为初产妇。国内主要基于初产妇的回顾性研究结果显示延迟至破膜后24h如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2~12h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12~18h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（Ⅱ/B级）。（二）引产方法对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂（Ⅱ/B级）。三、PPROM的评估和处理根据孕周大小可将PPROM分为无生机的PPROM（<24孕周），远离足月的PPROM（孕24~31周+6），近足月的PPROM（孕32~36周+6）。远离足月的PPROM（孕24~31周+6）,按照我国情况可以分为孕24~27周+6和28~31周+6，近足月的PPROM又分为孕32~33周+6和孕34~36周+6。（一）PPROM处理总则1.对孕妇和胎儿状况进行全面评估：（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；（2）评估有无感染；（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。2.确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。（1）立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周<24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。②孕24~27周+6者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期，孕24~27周+6尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。（2）期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度<20mm宜考虑终止妊娠。②孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。（3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B级）。对于孕34~34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。②无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。PPROM的处理流程见图1。注：PPROM：未足月胎膜早破；GBS：B族溶血性链球菌（二）期待保胎过程中的处理1.促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC的发生，且不会增加母儿感染的风险（Ⅰ/A级）。（1）应用指征：<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周分娩的新生儿中，仍有5%以上的NRDS发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕34~34周+6的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。（2）具体用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次。给予首剂后，24~48h内起效并能持续发挥作用至少7d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。2.抗生素的应用：导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h内和7d内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A级）。具体应用方法：ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d。具体用量为，氨苄青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次静脉点滴48h，阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg每8小时1次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。3.宫缩抑制剂的使用：PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局（Ⅱ/B级）。随机对照研究提示孕32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率。所以对于孕周小于32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无统一方案。常用的宫缩抑制剂有β受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应。4.期待过程中的监测：保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。（三）分娩方式PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。（四）其他问题1.羊水过少的处理：羊水指数<5cm或羊水最大平面垂直深度<2cm为羊水过少，是PPROM的常见并发症。建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。2.能否在家期待保胎：明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。3.子宫颈环扎术后PPROM的处理：子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，约38%发生PPROM，如何处理？是否立即拆线？也是临床经常面对的问题。目前，尚缺乏前瞻性的随机对照研究；回顾性研究发现，如果保留环扎线可以显著延长孕周48h以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率，因此，建议个体化处理，对于孕周<24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕24~27周+6的PPROM，依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；孕28~31周+6的PPROM，在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留；≥32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线（Ⅱ/B级）。参与本指南制定及讨论的专家：漆洪波（重庆医科大学附属第一医院），杨慧霞（北京大学第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），刘兴会（四川大学华西第二医院），贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院），边旭明（北京协和医院），范玲（首都医科大学附属北京妇产医院），时春艳（北京大学第一医院）参与本指南撰写的执笔专家:时春艳（北京大学第一医院），漆洪波（重庆医科大学附属第一医院），杨慧霞（北京大学第一医院）

顾荣华

女性生殖道沙眼衣原体感染

症状临床表现（1）宫颈黏膜炎：常呈无症状感染；有症状者可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常。（2）盆腔炎性疾病：主要表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。体检可发现子宫或附件压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。（3）常伴其他部位炎症：①尿道炎：可出现尿频、尿急、尿痛。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出。②直肠炎：轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物。③眼结膜炎：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。病因女性生殖道沙眼衣原体感染主要是由沙眼衣原体感染女性生殖器官引起的性传播疾病，主要通过性传播，也可母婴传播，前者可引起性传播疾病在社会上的蔓延，后者可导致胎儿及新生儿的感染。检查实验室检查（1）培养法：细胞培养法是本病金标准诊断方法。（2）抗原检测：包括直接免疫荧光法和酶联免疫吸附试验，但敏感度及特异度较低。（3）核酸检测：主要包括核酸扩增技术和直接检测核酸的技术（即基因探针技术）。主要包括聚合酶链式反应(PCR)、连接酶链式反应(LCR)。核酸检测法是目前诊断沙眼衣原体感染敏感性和特异性最高的方法。（4）抗体检测：对诊断无并发症的生殖道感染价值不大，但在输卵管炎或盆腔炎性疾病时血清抗体可明显升高。（5）细胞学显微镜检查：涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体，敏感性及特异性低，适用于新生儿眼结膜刮片的检查。诊断女性生殖器官的沙眼衣原体感染往往症状轻微，易被忽视。由于发病多为年轻女性，沙眼衣原体感染可严重危害女性生殖健康，应重视对高危人群的筛查以及对有症状女性的检查。无论有无症状者，实验室检查结果阳性均可确诊沙眼衣原体感染感染。治疗1沙眼衣原体宫颈黏膜炎的治疗（1）推荐：①阿奇霉素1g，单次顿服。②多西环素100mg，每日2次，共7～10d。（2）替代方案：米诺环素100mg，每日2次，共10d；四环素500mg，每日4次，共2～3周；红霉素碱500mg，每日4次，共7d；罗红霉素150mg，每日2次，共10d；克拉霉素250mg，每日2次，共10d；氧氟沙星300mg，每日2次，共7d；左氧氟沙星500mg，每日1次，共7d。2沙眼衣原体盆腔炎性疾病的治疗在治疗盆腔炎性疾病时注意选择针对沙眼衣原体感染的抗生素。其中，针对沙眼衣原体感染的治疗可选用：（1）阿奇霉素500mg，每日1次，静脉滴注或口服1～2d后改为250mg，每日1次，口服5～7d。（2）多西环素100mg，每12h1次，口服14d。（3）米诺环素100mg，每12h1次，口服14d。3性伴的治疗性伴应进行治疗，治疗期间患者与性伴均应避免无保护性交。预后早期明确诊断积极规范化治疗多数患者预后良好。延误治疗或者合并淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体等其他性传播疾病病原体感染患者预后较差预防预防沙眼衣原体感染的目的在于防止沙眼衣原体隐匿或持续感染所产生的严重不良后果，应重视生殖道沙眼衣原体感染“三级预防”。一级预防强调生活方式咨询和性健康教育，如知晓高风险性性行为、鼓励高危人群筛查、性伴评估与治疗、青少年性健康教育等。二级预防通过筛查，早期发现无症状感染者，预防严重并发症的发生，对高危人群进行每年1次沙眼衣原体筛查，有助于降低人群沙眼衣原体感染率。三级预防重点在于对生殖道急、慢性沙眼衣原体感染者行及时有效治疗，积极预防感染并发症的发生。

曾海

胃癌的临床表现及体征

1．早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、大便潜血阳性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或进行性贫血等。2．进展期胃癌（即中晚期胃癌）症状见胃区疼痛，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。病人体征绝大多数胃癌病人无明显体征，部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状、质硬，当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时，肿块常固定而不能推动，女性病员在中下腹扪及肿块，常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时，可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型，并可闻及震水声，癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时，直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状，亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。人们传统认为胃癌多见中老年人，青壮年少见。但近年来的临床观察表明，青壮年胃癌并不少见，特别是在19岁至35岁的青年人中胃癌的发病率比70年代增加了一倍。由于青年人患的胃癌恶性程度高，发展迅速，加之容易误诊，使得预后往往不良。常见并发症1．当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。2．胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。3．合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。4．癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。5．形成胃肠胆管，见排出不消化食物。

朱陵君

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