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郑州大学第一附属医院有资质做伤情鉴定《劳动能力鉴定职工...

最新《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2006》本标准由劳动和社会保障部负责解释。劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级（GB/T16180-2006）（规范性附录）劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级B.I分级系列a）一级1)极重度智能损伤；2)四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级；郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军3)颈4以上截瘫，肌力≤2级；4)重度运动障碍（非肢体瘫）；5)面部重度毁容，同时伴有表B.2中二级伤残之一者；6)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失；7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失；8）双下肢高位缺失及一上肢高位缺失；9)双下肢及一上肢严重瘢痕畸形，活动功能丧失；10)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者；11)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级，需终生依赖机械通气；12）双肺或心肺联合移植术，13)小肠切除≥90%;14)肝切除后原位肝移植；15)胆道损伤原位肝移植；16)全胰切除；17)双侧肾切除或孤肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，18)尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症[po2<5.3kPa(40mmHg)];19)其他职业性肺部疾患，伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症〔PO2<5.3kPa(40mmHg)];20)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化伴重度低氧血症〔po2<5.3kPa(40mmHg)];21)职业性肺癌伴肺功能重度损伤；22)职业性肝血管肉瘤，重度肝功能损害；23)肝硬化伴食道静脉破裂出血，肝功能重度损害；24)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率持续<10mL/min，或血浆肌酐水平持续>707}imal/L(8mg/dL)。注：PO2中的2是下角b)二级1)重度智能损伤；2)三肢瘫肌力3级；3)偏瘫肌力≤2级；4)截瘫肌力≤2级；5)双手全肌瘫肌力≤3级；6)完全感觉性或混合性失语；7)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限；8）全面部瘢痕痕或植皮伴有重度毁容；9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失；10)双下肢高位缺失；11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；’12)双膝双踝僵直于非功能位；13)双膝以上缺失；14)双膝、踝关节功能完全丧失；15)同侧上、下肢瘢痕痕畸形，功能完全丧失；16)四肢大关节（肩、髋、膝、肘）中四个以上关节功能完全丧失者；17)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.02，或视野≤8%（或半径≤5°);18）无吞咽功能，完全依赖胃管进食；19）双侧上领骨完全缺损；20）双侧下领骨完全缺损；21)一侧上颌骨及对侧下领骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损>30cm2(注：2是平方);22）一侧全肺切除并胸廓成形术，呼吸困难Ⅲ级；23）心功能不全三级；24）食管闭锁或损伤后无法行食管重建术，依赖胃造痰或空肠造瘘进食；25）小肠切除3/4，合并短肠综合症；26)肝切除3/4，并肝功能重度损害；27)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合征；28)胆道损伤致肝功能重度损害；29)胰次全切除，胰腺移植术后；30)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期；31)肺功能重度损伤及／或重度低氧血症；32）尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及／或中度低氧血症；33）尘肺II期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症[po2＜5.3kPa(40mmHg)];（注：PO2中2是下标）34)尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核；35）职业性肺癌或胸膜间皮瘤；36)职业性急性白血病；37)急性重型再生障碍性贫血；38)慢性重度中毒性肝病；39）肝血管肉瘤；40)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率＜25mL/min或血浆肌酐水平持续＞450μmol/L,(5mg/dL)；41）职业性膀胱癌；42)放射性肿瘤。c)三级1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者、2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者；3)重度癫痫；4)偏瘫肌力3级；5)截瘫肌力3级；6)双足全肌瘫肌力≤2级；7)中度运动障碍（非肢体瘫）；8）完全性失用、失写、失读、失认等具有两项及两项以上者；9)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥70%，伴有四肢大关节中2个以上活动功能受限；10）面部瘢痕或植皮≥2/3并有中度毁容；11)一手缺失，另一手拇指缺失；12)双手拇、食指缺失或功能完全丧失；13）一侧肘上缺失；14）一手功能完全丧失，另一手拇指对掌功能丧失；15)双髋、双膝关节中，有一个关节缺失或无功能及另一关节伸屈活动达不到0°～9°者；16）一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失；17)非同侧腕上、踝上缺失；1s)非同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；19)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.05或视野≤16%（半径≤10°);20）双眼矫正视力＜0.05或视野≤16%(半径≤10°);21)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力＜0.1或视野≤24％（或半径≤15°);22)呼吸完全依赖气管套管或造口；23)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难〔喉源性）；24）同侧上、下颌骨完全缺损；25)一侧上颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30cm2（注：2为平方）;26）一侧下颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30cm2（注：同上）;27)舌缺损＞全舌的2/3;28）一侧全肺切除并胸廓成形术；29)一侧胸廓成形术，肋骨切除6根以上；30)一侧全肺切除并隆凸切除成形术；31)一侧全肺切除并血管代用品重建大血管术；32)Ⅲ度房室传导阻滞；33）肝切除2/3，并肝功能中度损害；34)胰次全切除，胰岛素依赖；35)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期；36)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期；37）永久性输尿管腹壁造瘘；38)膀胱全切除；39)尘肺Ⅲ期；40）尘肺II期伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；41）尘肺II期合并活动性肺结核；42）放射性肺炎后两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；43)粒细胞缺乏症；44)再生障碍性贫血；45）职业性慢性白血病；46）中毒性血液病，骨髓增生异常综合征；47)中毒性血液病，严重出血或血小板含量≤2×1010（注：10的10次方）/L;48）砷性皮肤癌；49)放射性皮肤癌。d）四级1）中度智能损伤；2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；3）单肢瘫肌力≤2级；4）双手部分肌瘫肌力≤2级，5）一手全肌瘫肌力≤2级；6）脑脊液漏伴有颅底骨缺损不能修复或反复手术失败；7）面部中度毁容；8）全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限；9）面部瘢痕或植皮≥1/2并有轻度毁容；10）双拇指完全缺失或无功能；11）一侧手功能完全丧失，另一手部分功能丧失；12)一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失；13)一侧膝以上缺失；14)一侧踝以下缺失，另一足畸形行走困难；15）双膝以下缺失或无功能；16）一眼有或无光感，另眼矫正视力＜0.2或视野≤32%（或半径≤20°);17）一眼矫正视力＜0.05，另眼矫正视力≤0.118)双眼矫正视力＜0.1或视野≤32%（或半径≤20°)；19)双耳听力损失≥91dB;20)牙关紧闭或因食管狭窄只能进流食；21)一侧上颌骨缺损1/2，伴颜面部软组织缺损>20cm2（注：2为平方）;22）下领骨缺损长6cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>20cm2（注：2为平方）23)双侧颞下颌关节骨性强直，完全不能张口；24）面颊部洞穿性缺损>20cm2（注：2为平方）；25）双侧完全性面瘫；26）一侧全肺切除术；27）双侧肺叶切除术；28)肺叶切除后并胸廓成形术后；29）肺叶切除并隆凸切除成形术后；30)一侧肺移植术；31）心瓣膜置换术后；32)心功能不全二级；33）食管重建术后吻合口狭窄，仅能进流食者；34）全胃切除；35)胰头、十二指肠切除；36）小肠切除3/4;37)小肠切除2/3，包括回盲部切除；38)全结肠、直肠、肛门切除，回肠造瘘；39）外伤后肛门排便重度障碍或失禁；40）肝切除2/3;41）肝切除1/2，肝功能轻度损害；42)胆道损伤致肝功能中度损害；43）甲状腺功能重度损害；44)肾修补术后，肾功能不全失代偿期，45)输尿管修补术后，肾功能不全失代偿期；46)永久性膀胱造瘘；47)重度排尿障碍；48）神经原性膀胱，残余尿≥50mL;49)尿道狭窄，需定期行扩张术；50)双侧肾上腺缺损；51)未育妇女双侧卵巢切除；52）尘肺II期；53）尘肺I期伴肺功能中度损伤或中度低氧血症；54）尘肺Ⅰ期伴活动性肺结核；55)病态窦房结综合征（需安装起搏器者）；56)肾上腺皮质功能明显减退；57）免疫功能明显减退。e)五级1)癫痛中度；2)四肢瘫肌力4级；3)单肢瘫肌力3级；4)双手部分肌瘫肌力3级；5)一手全肌瘫肌力3级；6)双足全肌瘫肌力3级；7)完全运动性失语；8）完全性失用、失写、失读、失认等具有一项者；9)不完全性失用、失写、失读、失认等具有多项者；10）全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限；11)面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项；12)脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛（以电生理检查为依据）；13)一侧前臂缺失；14）一手功能完全丧失；15)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失；16)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失；17)一手拇指无功能，另一手除拇指外三指功能丧失；18)双前足缺失或双前足瘢痕畸形，功能完全丧失；19)双跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃；20）一髋（或一膝）功能完全丧失；21)一侧膝以下缺失；22)第Ⅲ对脑神经麻痹；23〕双眼外伤性青光眼术后，需用药物维持眼压者；24）一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.3或视野≤40%（或半径≤25°);25）一眼矫正视力＜0.05，另眼矫正视力≤0.2～0.25;26）一眼矫正视力＜0.1，另眼矫正视力等于0.1;27）双眼视野≤40%(或半径≤25°);28）一侧眼球摘除者；29）双耳听力损失≥81dB;30）一般活动及轻工作时有呼吸困难；31）吞咽困难，仅能进半流食；32）双侧喉返神经损伤，喉保护功能丧失致饮食呛咳、误吸；33）一侧上颌骨缺损＞1/4，但＜1/2，伴软组织缺损>10cm2（注：2为平方），但＜20cm2（注：2为平方）;34）下颌骨缺损长4cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>10cm2（注：2为平方）;35）舌缺损>1/3，但＜2/3;36)一侧完全面瘫，另一侧不完全面瘫；37）双肺叶切除术；38）肺叶切除术并血管代用品重建大血管术；39)隆凸切除成形术；40)食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者；41)食管气管（或支气管）瘘；42）食管胸膜瘘；43)胃切除3/4;44）十二指肠憩室化；45）小肠切除2/3，包括回肠大部；46)直肠、肛门切除，结肠部分切除，结肠造瘘；47)肝切除1/2;48)胰切除2/3;49）甲状腺功能重度损害；50）一侧肾切除，对侧肾功能不全代偿期；51)一侧输尿管狭窄，肾功能不全代偿期；52）尿道瘘不能修复者；53)两侧睾丸、副睾丸缺损；54）生殖功能重度损伤；55)双侧输精管缺损，不能修复；56)阴茎全缺损；57)未育妇女子宫切除或部分切除；58）已育妇女双侧卵巢切除；59）未育妇女双侧输卵管切除；60)阴道闭锁；61）会阴部瘢痕孪缩伴有阴道或尿道或肛门狭窄；62）未育妇女双侧乳腺切除；63）肺功能中度损伤；64）中度低氧血症；65)莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞；66）病态窦房结综合征（不需安起博器者）；67)中毒性血液病，血小板减少（≤4×1010（注：1010为10的10次方）/L)并有出血倾向；；68）中毒性血液病，白细胞含量持续＜3×109（注：109为10的9次方）/L(＜3000/mm3(注：：3为立方））或粒细胞含量＜1.5×109（注：109为10的9次方）/L(1500/mm3（注：3为立方））；69)慢性中度中毒性肝病；70)肾功能不全失代偿期，内生肌酐清除率持续<50mL/min或血浆肌酐水平持续>177μmol/L(>2mg/dL)；71）放射性损伤致睾丸萎缩；72)慢性重度磷中毒；73)重度手臂振动病。f）六级1）轻度智能损伤；2）精神病性症状影响职业劳动能力者；3）三肢瘫肌力4级；4）截瘫双下肢肌力4级伴轻度排尿障碍；5）双手全肌瘫肌力4级；6）双足部分肌瘫肌力≤2级；7）单足全肌瘫肌力≤2级；8）轻度运动障碍（非肢体瘫）；9）不完全性失语；10）面部重度异物色素沉着或脱失；11）面部瘢痕或植皮≥1/3；12）全身瘢痕面积≥40%；13）撕脱伤后头皮缺失1/5以上；14）脊柱骨折后遗小于30°畸形伴根性神经病（神经电生理检查不正常）；15）单纯一拇指完全缺失，或连同另一手非拇指二指缺失；16）一拇指功能完全丧失，另一手除拇指外有二指功能完全丧失；17）一手三指（含拇指）缺失；18）除拇指外其余四指缺失或功能完全丧失；19）一侧踝以下缺失；20）一侧踝关节畸形，功能完全丧失；21）下肢骨折成角畸形＞15°，并有肢体短缩4cm以上；22）一前足缺失，另一足仅残留拇趾；23）一前足缺失，另一足除拇趾外，2～5趾畸形，功能丧失；24）一足功能丧失，另一足部分功能丧失；25）一髋或一膝关节伸屈活动达不到0°～90°者；26）单侧跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃；27）一眼有或无光感，另一眼矫正视力≥0.4；28）一眼矫正视力≤0.05，另一眼矫正视力≥0.3；29）一眼矫正视力≤0.1，另一眼矫正视力≥0.2；30）双眼矫正视力≤0.2或视野≤48%（或半径≤30°）；31）第Ⅳ或第Ⅵ对脑神经麻痹，或眼外肌损伤致复视的；32）双耳听力损失≥71dB；33）双侧前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立；34）单侧或双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ°；35）一侧上颌骨缺损1/4，伴口腔、颜面软组织缺损＞10cm2；36）面部软组织缺损＞20cm2，伴发涎瘘；37）舌缺损＞1/3，但＜1/2；38）双侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难Ⅱ°以上及颜面部畸形经手术复位者；39）双侧下颌骨髁状突颈部骨折，伴有开口困难Ⅱ°以上及咬合关系改变，经手术治疗者；40）一侧完全性面瘫；41）肺叶切除并肺段或楔形切除术；42）肺叶切除并支气管成形术后；43）支气管（或气管）胸膜瘘；44）冠状动脉旁路移植术；45）血管代用品重建大血管；46）胃切除2/3；47）小肠切除1/2，包括回盲部；48）肛门外伤后排便轻度障碍或失禁；49）肝切除1/3；50）胆道损伤致肝功能轻度损伤；51）腹壁缺损面积≥腹壁的1/4；52）胰切除1/2；53）青年脾切除；54）甲状腺功能中度损害；55）甲状旁腺功能中度损害；56）肾损伤性高血压；57）膀胱部分切除合并轻度排尿障碍；58）两侧睾丸创伤后萎缩，血睾酮低于正常值；59）生殖功能轻度损伤；60）阴茎部分缺损；61）已育妇女双侧乳腺切除；62）女性双侧乳房完全缺损或严重瘢痕畸形；63）尘肺Ⅰ期伴肺功能轻度损伤及（或）轻度低氧血症；64）放射性肺炎后肺纤维化（＜两叶），伴肺功能轻度损伤及（或）轻度低氧血症；65）其他职业性肺部疾患，伴肺功能轻度损伤；66）白血病完全缓解；67）中毒性肾病，持续性低分子蛋白尿伴白蛋白尿；68）中毒性肾病，肾小管浓缩功能减退；69）肾上腺皮质功能轻度减退；70）放射性损伤致甲状腺功能低下；71）减压性骨坏死Ⅲ期；72）中度手臂振动病；73）工业性氟病Ⅲ期。g）七级1）偏瘫肌力4级；2）截瘫肌力4级；3）单手部分肌瘫肌力3级；4）双足部分肌瘫肌力3级；5）单足全肌瘫肌力3级；6）中毒性周围神经病重度感觉障碍；7）不完全性失用、失写、失读和失认等具有一项者；8）符合重度毁容标准之二项者；9）烧伤后颅骨全层缺损≥30cm2，或在硬脑膜上植皮面积≥10cm2；10）颈部瘢痕挛缩，影响颈部活动；11）全身瘢痕面积≥30%；12）面部瘢痕、异物或植皮伴色素改变占面部的10%以上；13）女性两侧乳房部分缺损；14）骨盆骨折后遗产道狭窄（未育者）；15）骨盆骨折严重移位，症状明显者；16）一拇指指间关节离断；17）一拇指指间关节畸形，功能完全丧失；18）一手除拇指外，其他2～3指（含食指）近侧指间关节离断；19）一手除拇指外，其他2～3指（含食指）近侧指间关节功能丧失；20）肩、肘、腕关节之一损伤后活动度未达功能位者；21）一足1～5趾缺失；22）一足除拇趾外，其他四趾瘢痕畸形，功能完全丧失；23）一前足缺失；24）四肢大关节人工关节术后，基本能生活自理；25）四肢大关节创伤性关节炎，长期反复积液；26）下肢伤后短缩＞2cm，但＜3cm者；27）膝关节韧带损伤术后关节不稳定，伸屈功能正常者；28）一眼有或无光感，另眼矫正视力≥0.8；29）一眼有或无光感，另一眼各种客观检查正常；30）一眼矫正视力≤0.05，另眼矫正视力≥0.6；31）一眼矫正视力≤0.1，另眼矫正视力≥0.4；32）双眼矫正视力≤0.3或视野≤64%（或半径≤40°）；33）单眼外伤性青光眼术后，需用药物维持眼压者；34）双耳听力损失≥56dB；35）咽成形术后，咽下运动不正常；36）牙槽骨损伤长度≥8cm，牙齿脱落10个及以上；37）一侧颧骨并颧弓骨折；38）一侧下颌骨髁状突颈部骨折；39）双侧颧骨并颧弓骨折，无功能障碍者；40）单侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难Ⅱ°以上及颜面部畸形经手术复位者；41）双侧不完全性面瘫；42）肺叶切除术；43）限局性脓胸行部分胸廓成形术；44）气管部分切除术；45）肺功能轻度损伤；46）食管重建术后伴返流性食管炎；47）食管外伤或成形术后咽下运动不正常；48）胃切除1/2；49）小肠切除1/2；50）结肠大部分切除；51）肝切除1/4；52）胆道损伤，胆肠吻合术后；53）成人脾切除；54）胰切除1/3；55）一侧肾切除；56）膀胱部分切除；57）轻度排尿障碍；58）已育妇女子宫切除或部分切除；59）未育妇女单侧卵巢切除；60）已育妇女双侧输卵管切除；61）阴道狭窄；62）未育妇女单侧乳腺切除；63）尘肺Ⅰ期，肺功能正常；64）放射性肺炎后肺纤维化（＜两叶），肺功能正常；65）轻度低氧血症；66）心功能不全一级；67）再生障碍性贫血完全缓解；68）白细胞减少症，〔含量持续＜4×109/L（4000/mm3）〕；69）中性粒细胞减少症，〔含量持续＜2×109/L（2000/mm3）〕；70）慢性轻度中毒性肝病；71）肾功能不全代偿期，内生肌酐清除率＜70mL/min；72）三度牙酸蚀病。h）八级1）人格改变；2）单肢体瘫肌力4级；3）单手全肌瘫肌力4级；4）双手部分肌瘫肌力4级；5）双足部分肌瘫肌力4级；6）单足部分肌瘫肌力≤3级；7）脑叶切除术后无功能障碍；8）符合重度毁容标准之一项者；9）面部烧伤植皮≥1/5；10）面部轻度异物沉着或色素脱失；11）双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损；12）全身瘢痕面积≥20%；13）女性一侧乳房缺损或严重瘢痕畸形；14）一侧或双侧眼睑明显缺损；15）脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1/2以上者；16）一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节离断；17）一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节无功能；18）一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；19）一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；20）一足除拇趾外，其他三趾缺失；21）因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者；22）四肢大关节创伤性关节炎，无积液；23）急性放射皮肤损伤Ⅳ度及慢性放射性皮肤损伤手术治疗后影响肢体功能；24）放射性皮肤溃疡经久不愈者；25）一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5；26）双眼矫正视力等于0.4；27）双眼视野≤80%（或半径≤50°）；28）一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者；29）上睑下垂盖及瞳孔1/3者；30）睑球粘连影响眼球转动者；31）外伤性青光眼行抗青光眼手术手眼压控制正常者；32）双耳听力损失≥41dB或一耳≥91dB；33）体力劳动时有呼吸困难；34）发声及言语困难；35）牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上；36）舌缺损＜舌的1/3；37）双侧鼻腔或鼻咽部闭锁；38）双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ°；39）上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者；40）双侧颧骨并颧弓骨折，无开口困难，颜面部凹陷畸形不明显，不需手术复位；41）肺段切除术；42）支气管成形术；43）双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形；44）膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹；45）心脏、大血管修补术；46）心脏异物滞留或异物摘除术；47）食管重建术后，进食正常者；48）胃部分切除；49）十二指肠带蒂肠片修补术；50）小肠部分切除；51）结肠部分切除；52）肝部分切除；53）胆道修补术；54）腹壁缺损面积＜腹壁的1/4；55）脾部分切除；56）胰部分切除；57）甲状腺功能轻度损害；58）甲状旁腺功能轻度损害；59）输尿管修补术；60）尿道修补术；61）一侧睾丸、副睾丸切除；62）一侧输精管缺损，不能修复；63）性功能障碍；64）一侧肾上腺缺损；65）已育妇女单侧卵巢切除；66）已育妇女单侧输卵管切除；67）已育妇女单侧乳腺切除；68）其他职业性肺疾患，肺功能正常；69）中毒性肾病，持续低分子蛋白尿；70）慢性中度磷中毒；71）工业性氟病Ⅱ期；72）减压性骨坏死Ⅱ期；73）轻度手臂振动病；74）二度牙酸蚀。i）九级1）癫痫轻度；2）中毒性周围神经病轻度感觉障碍；3）脑挫裂伤无功能障碍；4）开颅手术后无功能障碍者；5）颅内异物无功能障碍；6）颈部外伤致颈总、颈内动脉狭窄，支架置入或血管搭桥手术后无功能障碍；7）符合中度毁容标准之二项或轻度毁容者；8）发际边缘瘢痕性秃发或其他部位秃发，需戴假发者；9）颈部瘢痕畸形，不影响活动；10）全身瘢痕占体表面积≥5%；11）面部有≥8cm2或三处以上≥1cm2的瘢痕；12）两个以上横突骨折后遗腰痛；13）三个节段脊柱内固定术；14）脊椎压缩前缘高度＜1/2者；15）椎间盘切除术后无功能障碍；16）一拇指末节部分1/2缺失；17）一手食指2～3节缺失；18）一拇指指间关节功能丧失；19）一足拇趾末节缺失；20）除拇趾外其他才趾缺失或瘢痕畸形，功能不全；21）跖骨或跗骨骨折影响足弓者；22）患肢外伤后一年仍持续存在下肢中度以上凹陷性水肿者；23）骨折内固定术后，无功能障碍者；24）外伤后膝关节半月板切除、髌骨切除、膝关节交叉韧带修补术后无功能障碍；25）第Ⅴ对脑神经眼支麻痹；26）眶壁骨折致眼球内陷、两眼球突出度相着＞2mm或错位变形影响外观者；27）一眼矫正视力≤0.3，另眼矫正视力＞0.6；28）双眼矫正视力等于0.5；29）泪器损伤，手术无法改进溢泪者；30）双耳听力损失≥31dB或一耳损失≥71dB；31）发声及言语不畅；32）铬鼻病有医疗依赖；33）牙槽骨损伤长度＞4cm，牙脱落4个及以上；34）上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后无功能障碍者；35）肺修补术；36）肺内异物滞留或异物摘除术；37）膈肌修补术；38）限局性脓胸行胸膜剥脱术；39）食管修补术；40）胃修补术后；41）十二指肠修补术；42）小肠修补术后；43）结肠修补术后；44）肝修补术后；45）胆囊切除；46）开腹探查术后；47）脾修补术后；48）胰修补术后；49）肾修补术后；50）膀胱修补术后；51）子宫修补术后；52）一侧卵巢部分切除；53）阴道修补或成形术后；54）乳腺成形术后；j）十级1）符合中度毁容标准之一项者；2）面部有瘢痕，植皮，异物色素沉着或脱失＞2cm2；3）全身瘢痕面积＜5%，但≥1%；4）外伤后受伤节段脊柱骨性关节炎伴腰痛，年龄在50岁以下者；5）椎间盘突出症未做手术者；6）一手指除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失；7）指端植皮术后（增生性瘢痕1cm2以上）；8）手背植皮面积＞50cm2，并有明显瘢痕；9）手掌、足掌植皮面积＞30%者；10）除拇趾外，余3～4指末节缺失；11）除拇趾外，任何一趾末节缺失；12）足背植皮面积＞100cm2；13）膝关节半月板损伤、膝关节交叉韧带损伤未做手术者；14）身体各部位骨折愈合后无功能障碍；15）一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度上以者；16）一眼矫正视力≤0.5，另一眼矫正视力≥0.8；17）双眼矫正视力≤0.8；18）一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全行成形手术后矫正者；19）上睑下垂盖及瞳孔1/3行成形手术后矫正者；20）睑球粘连影响眼球转动行成形手术后矫正者；21）职业性及外伤性白内障术后人工晶状体眼，矫正视力正常者；22）职业性及外伤性白内障Ⅰ～Ⅱ（或轻度、中度），矫正视力正常者；23）晶状体部分脱位；24）眶内异物未取出者；25）眼球内异物未取出者；26）外伤性瞳孔放大；27）角巩膜穿通伤治愈者；28）双耳听力损失≥26dB，或一耳≥56dB；29）双侧前庭功能丧失，闭眼不能并足站立；30）铬鼻病（无症状者）；31）嗅觉丧失；32）牙齿除智齿以外，切牙脱落1个以上或其他牙脱落2个以上；33）一侧颞下凳关节强直，张口困难Ⅰ度；34）鼻窦或面颊部有异物未取出；35）单侧鼻腔或鼻孔闭锁；36）鼻中隔穿孔；37）一侧不完全性面瘫；38）血、气胸行单纯闭式引流术后，胸膜粘连增厚；39）开胸探查术后；40）肝外伤保守治疗后；41）胰损伤保定治疗后；42）脾损伤保定治疗后；43）肾损伤保定治疗后；44）膀胱外伤保守治疗后；45）卵巢修补术后；46）输卵管修补术后；47）乳腺修修补术后；48）免疫功能轻度减退；49）慢性轻度磷中毒；50）工业性病Ⅰ期；51）煤矿井下工人滑囊炎；52）减压性骨坏死Ⅰ期；53）一度牙酸蚀病；54）职业性皮肤病久治不愈。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

崔正军

角膜病概述

角膜炎症细菌性角膜溃疡一、定义细菌性角膜溃疡（bacterialcornealulcer）是由细菌引起的严重的急性化脓性角膜炎症。二、诊断（一）临床表现⑴发病较急，常在角膜外伤后24-48小时发病。⑵有眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。⑶视力下降。⑷分泌物多。⑸睫状充血或混合充血。⑹角膜出现局限性混浊及溃疡，角膜穿孔。⑺前房积脓。（二）诊断要点⑴急性发病,有外伤史或慢性泪囊炎病史。⑵有眼痛等刺激症状。⑶睫状充血或混合充血。⑷角膜局灶性混浊、溃疡，荧光素染色阳性，角膜穿孔。⑸实验室检查可找到致病细菌。（三）推荐检查细菌学检查：①角膜刮片检查，Gram染色或Giemsa染色可找到细菌。②结膜囊细菌培养及药物敏感试验。三、治疗（一）治疗原则结合临床特征与刮片检查结果，及早采用有效抗生素治疗，尽可能使溃疡早日愈合。（二）治疗方法①急性期用高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼，如诺氟沙星、庆大霉素、妥布霉素等眼药水。②结膜下注射，如庆大霉素2万U、头孢孟多100mg、头孢唑啉100mg、药液量为0.5ml。如为铜绿假单胞菌感染，可用多黏菌素眼药水及结膜下注射。③5%碘酊液灼烧角膜溃疡基底及边缘。④有慢性泪囊炎者应及时治疗。⑤重者为预防虹膜睫状体炎并发症，应用1%阿托品眼药水散瞳。⑥其他：热敷、口服维生素等。真菌性角膜炎一、定义真菌性角膜炎（fungalkeratitis）是由真菌侵犯角膜发生的严重化脓性角膜溃疡，发病前常有植物性角膜外伤。眼局部皮质激素和广谱抗生素滥用也可诱发。夏、秋季节发病率高，常见于农民和老年体弱者以及近年有戴接触镜感染者。二、临床表现⑴农作物引起的角膜外伤，病情进展缓慢，病程较长，抗生素治疗无效。⑵怕光、流泪、眼睑痉挛刺激症状与溃疡大小相比较轻。⑶视力下降。⑷角膜病灶稍隆起，表面粗糙、干燥，病灶外周可有结节样灰白卫星灶，病灶周围可见灰白色免疫环。⑸前房积脓，量多、黏稠，常不成液平面。三、诊断⑴农作物眼外伤史，发病慢，病程长，久治不愈。⑵与溃疡相比，眼部刺激症状相对较轻。⑶角膜病灶表面稍隆、干燥，可见卫星灶、免疫环。⑷前房积脓黏稠，不成液平面。⑸涂片和培养可找到真菌。四、推荐检查⑴涂片法在溃疡边缘刮取角膜坏死组织，涂在载玻片上，在显微镜下找真菌丝及孢子。⑵涂片染色法病灶组织可用Giemsa染色、Gram染色或六胺银染色法等，在显微镜下找到被染色的真菌丝。⑶真菌培养用沙氏培养基培养。五、治疗（一）原则及时有效地抗真菌治疗，溃疡愈合后应该用药半个月以上，以防复发。禁用皮质激素。（二）治疗方法⑴抗真菌药物①咪康唑：用5%葡萄糖液配成1%溶液，滴眼，每小时1次。1%眼膏，每晚1次涂入结膜囊内。结膜下注射10mg，每日或隔日1次。400-600mg静脉滴注，每日1次。②酮康唑：每日200-400mg，口服。③0.2%氟康唑溶液：滴眼，每小时1次；0.2%氟康唑溶液0.4ml，结膜下注射，每日或隔日1次；2mg/ml静脉注射滴注，每日1次，每次100ml。④克霉唑：1%混悬液滴眼，每小时1次；1%-3%眼膏，每日2-3次；口服1.0g，每日3次。⑵其他疗法：①1%-2%碘化钾溶液滴眼，每日3-4次。②2.5%-5%碘酊灼烧溃疡面。用1%丁卡因溶液点眼一次后，用毛笔样棉签蘸碘酊涂溃疡面，再点一次丁卡因，立即用生理盐水冲洗，涂咪康唑眼膏，包盖。注意蘸碘酊不宜过多，以免烧伤健康角膜。③1%阿托品溶液散瞳。⑶手术疗法：抗真菌治疗病情不能控制，角膜穿孔者可行治疗性穿透性角膜移植术。单纯疱疹性角膜炎一、定义单纯疱疹性角膜炎（herpessimplexkeratitis,HSK）是因单纯疱疹病毒感染使角膜形成不同形状和不同深度的混浊或溃疡的角膜炎症，是一种常见的致盲性眼病。其特征是反复发作，近些年发病率有上升的趋势。二、临床表现⑴以前有眼病发作史，病程长，反复发作。⑵单眼多见。⑶眼红，疼痛，畏光，流泪⑷视力下降。⑸眼睑皮肤疱疹。三、诊断⑴有热病史等复发诱因，自觉症状同其他型角膜炎。⑵角膜病变呈树枝状、地图状溃疡及盘状深层混浊等不同形状。⑶病程长，反复发作。⑷多为单眼发病，也可双眼发病。⑸角膜知觉减退四、推荐检查⑴HSV单克隆抗体诊断药盒对角膜上皮刮片做病原学诊断，有较好的敏感性和特异性，可迅速出结果。⑵荧光素标记抗体染色技术在被感染细胞内可找到特异的颗粒荧光染色，可区分HSV-Ⅰ或Ⅱ病毒。⑶细胞学检查刮片HE染色，可见多核巨细胞、核内包涵体。⑷电镜检查可查找到病毒颗粒。⑸人外周血T细胞亚群测定OKT3、OKT4、OKT8、T4

赵武校

上睑下垂的诊断,治疗及最新进展

上睑下垂（Blephroptosis）作者罗旭松杨军上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科眼整形专业组上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科罗旭松本文是本专业组对多年来数百例上睑下垂患者诊治经验的总结，以专业术语为主，主要供对上睑下垂这个疾病希望能深入了解的患者（家属）和专业医师阅读。正式发表于专著《眼睑整形美容外科学》浙江科学技术出版社;第1版(2015年5月1日)第一节概述定义:正常人在平视前方时，上睑遮盖角膜上方1~2mm，如上睑覆盖角膜上方超过2mm，处于低于其正常解剖位置，眼裂较正常变小，可诊断为上睑下垂。病因:上睑下垂原因纷繁复杂，并不总是提上睑肌的病变引起，它可以是先天性的或是后天继发的，可以是真性的或假性的，可以是单独的一个疾病或是综合征中的一个表现，甚至会是中枢神经系统或全身严重疾患的最初眼部表现，容易误诊误治。上睑下垂在临床上最多见的一大类是婴幼儿先天性上睑下垂，国内文献报道发病率为0.56%，居先天性眼病发病率的第2位，国外有报道发病率为0.12%，目前认为是一种常染色体显性或隐性遗传疾病，多为常染色体显性遗传。患儿由于上眼睑遮盖部分或全部瞳孔，患眼视野受限，患儿往往养成视物时仰头、蹙额、扬眉等习惯，可影响颈部肌肉和颈椎的正常发育，长期视力受损可以引起废用性弱视、近视、散光等，给患儿的身体和心理发育造了严重影响，危害较大，需要及早治疗。上睑下垂术后上睑提升力量得到加强，眼睑恢复到正常位置，但术后早期会出现睑裂闭合不全等情况，往往需要比较长的时间以重新建立睁眼与闭眼力量的平衡，在这期间如不注意患眼的护理可能会导致暴露性角膜炎等严重并发症，因此需要重视上睑下垂术后的护理和宣教。关于上睑下垂的手术治疗的文献报道很多，术式多种多样，主要分为针对提上睑肌进行处理和针对外源肌肉（额肌）进行处理的两类，但对这些已有的数据资料迄今缺乏循证医学的梳理，目前尚无成形的治疗共识、指南和规范，未来也需要倡导多进行高质量、高证据等级的治疗研究。第二节上睑下垂相关解剖和生理与上睑下垂发病和治疗有关的解剖结构有多个，以下分别进行简要介绍。提上睑肌提上睑肌起于眶内破裂孔上方的骨膜，肌腹（为横纹肌）在眶上壁与上直肌之间前行，至眶缘下方移行为腱膜，转向前下方走行止于睑板上缘。腱膜上窄下宽，呈扇形。该肌收缩时，上睑向上后方做弧形上举。Müller肌Müller肌是由交感神经系统支配的非横纹肌，起自whitnall韧带附近的提上睑肌远端并与其肌纤维相交织，向下通过腱性成分止于上睑板上缘。Müller肌具有协助维持上睑保持上提状态的作用，在睁眼状态时，该肌起2～3mm的上提上睑的作用。泪腺和泪液泪腺是是分泌泪液的器官，位于眼眶外上方泪腺窝里，重约2g，男性比女性重，有丰富的神经支配。泪腺分为上下两个部分：上部为眶部，较大，形态很像杏仁，大约12mm×20mm；下部为睑部，较小。泪腺有10～12条排泄管用以排出泪液。泪液是由泪腺分泌的一种水样液体，在眼球表面形成泪膜（tearsfilm）。泪液由粘液、浆液和脂质组成，粘液比例<0.6%；浆液占全相的98%以上，其中水分占绝大部分，固体成分约占1.8%，包括蛋白质、糖和无机盐，还包括溶菌酶、多种免疫球蛋白、补体、乳铁蛋白等多种复杂成分；脂质占1.4%，散布于浆液表面形成脂膜，可反射光线，减少泪液蒸发等。正常的泪液分泌具有屏障、抑菌、杀菌及免疫调节等多种功能，对于保护眼球、营养眼表组织及完善视觉功能等方面起着重要作用。泪液分泌包括基础分泌和反射分泌，前者的分泌活动无神经支配，日夜不停，分泌量较少，平均每分钟不到1μl；后者受交感神经和副交感神经等的支配。whitnall韧带（节制韧带）为提上睑肌表面筋膜增厚而形成的一束横行腱膜，大致位于眼球赤道部正上方。其前缘下方为提上睑肌肌腹与腱膜的移行部位，是提上睑肌腱膜最上缘的标志。whitnall韧带充当提上睑肌运动的滑车，对泪腺也起支持作用。额肌额肌是一块宽阔菲薄的四边形肌肉，收缩能上提眉毛，属于表情肌。额肌起自前额中上部的帽状腱膜，其上缘在颅骨冠状缝下方，其在正中线处有明显的分隔。额肌向下与眼轮匝肌眶部肌纤维相互交织并有部分额肌纤维向前下方止于眉区皮肤及皮下。额肌内侧部分肌纤维止于鼻骨形成降眉肌，额肌中部肌纤维与止于眶内上缘的皱眉肌相互交织。第三节上睑下垂的病因和分类图真性上睑下垂病因部位A.机械性;B.腱膜性;C.肌源性;D.神经源性正确的诊断才有正确的治疗，上睑下垂的诊断貌似很容易做出，但实际上上睑下垂有真性和假性之分，真性下垂的原因分为四大类：机械性，腱膜性，肌源性和神经源性，原因众多，不单单只有提上睑肌的病变才会造成上睑下垂，临床中需要认真地进行鉴别，避免漏诊。而假性下垂是指以上四类原因之外的病变造成的外观上类似上睑下垂，但其实眼睑上提系统功能正常的情况。真性上睑下垂机械性是指由于上睑增厚及重量增加而引起的上睑下垂。由眼睑本身病变所致，如感染、肿瘤及炎症。儿童机械性上睑下垂需考虑的原因有皮样囊肿、转移性神经母细胞瘤、睑板腺囊肿、横纹肌肉瘤和神经纤维瘤。其机制不仅包括上睑组织重量的增加，还可通过直接破坏上睑提肌引起上睑下垂，治疗以手术去除原发病灶为主。腱膜性上睑提肌腱膜从睑板脱离/裂开(disinsertiondehiscence)可以导致上睑下垂，多为继发性，常为老年性退变或创伤造成,如出生过程受伤,曾有严重眼眶肿胀,甚至白内障手术都提示上睑下垂的病因可能是上睑提肌腱膜断裂。肌源性上睑提肌(levatorpalpebraesuperiorismuscle)的发育不良造成的肌源性下垂是先天性上睑下睑最常见的原因，患者向下看时有上睑迟滞(lidlag)情况,原因是上睑提肌肌纤维纤维化导致。单纯的先天性上睑下垂75％为单侧，大多数表现为单一病情。是儿童最常见的上睑下垂病因，由上睑提肌发育不良所致，其横纹肌纤维缺陷程度与上睑下垂严重程度往往成正比。患者上睑提肌收缩及松弛功能均受损，临床表现为患侧上睑下垂并伴下视时上睑迟滞，上睑提肌肌力减弱及重睑皱襞消失先天性上睑下垂患者上睑提肌肌纤维横纹消失，数量减少，走形紊乱，纤维组织和脂肪组织取代了肌纤维。肌源性上睑下垂有时会是先天性综合征中的一个表现，如睑裂狭小综合征(又称小眼征,blepharophimosissyndrome),表现有双侧的上睑下垂,睑裂狭小(blepharophimosis),内眦间距过宽(telecanthus),倒转型内眦赘皮(epicanthusinversus)和下睑外翻(ectropion).本书另有专门章节论述。肌源性上睑下垂也可能是全身性肌肉疾病中的一个表现，最常见的是重症肌无力(MyastheniaGravis)。重症肌无力是一种由于神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种现象称之为“晨轻暮重”。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。如果肌无力及上睑下垂程度非进行性，也可行手术矫正。还有一些少见的肌源性上睑下垂可见于慢性进行性眼外肌麻痹症，肌强直综合征，进行性肌营养不良症，等等。神经源性是指各种原因引起的支配上睑提肌的第三脑神经动眼神经和支配Müller氏肌的交感神经功能障碍导致的上睑下垂。动眼神经从颅内发出后经眶上裂进入眼眶，分为上支和下支。上支较小，支配提上睑肌和上直肌，下支较大，支配内直肌、下直肌和下斜肌。动眼神经核及核下性病变均可导致动眼神经源性上睑下垂，原因很多，包括脑血管病、颅内肿瘤、脱髓鞘疾病、动脉瘤、基底脑膜炎、外伤、海绵窦疾病和动眼神经炎症等，需仔细鉴别。临床上动眼神经的分支麻痹较动眼神经麻痹多见，动眼神经上支麻痹较下支麻痹为多见。眼部症状除上睑下垂外还可有瞳孔开大(mydriasis)和复视，诊断需要结合其他神经系统症状和体征。治疗以原发病为主。Müller肌由交感神经支配，上睑下垂如伴发瞳孔缩小(pupillarymiosis，虹膜之瞳孔开大肌麻痹所致，但对光反应，辐辏反应均存在)、无汗（腺体分泌功能紊乱）、病侧眼球轻微下陷则提示同侧颈部交感神经病变，又称Horner综合征。凡可引起颈部及脑干部交感神经受损伤，压迫之原因如外伤，手术，肿瘤，炎症，血管病变等因素，均可引起此病征，少数病例可为先天性，包括产伤造成臂丛神经损伤、交感神经链先天性肿瘤或颈内动脉畸形等可导致先天性Horner综合征。下颌-瞬目综合征(MacusGunn现象)具有特殊的上睑下垂表现，当患者张嘴、咀嚼或将下颌向健侧方向运动时，下垂的上睑可以突然提起出现比健侧位置还高的现象。咀嚼肌休息时上睑下垂又重新出现，常为散发性并累及单侧。其原因为支配提上睑肌的动眼神经纤维与支配翼外肌的三叉神经纤维之问有异常的中枢性或周围性联系从而发生错误的支配所致。反常运动在青春期后有减轻的趋势，青春期后仍无改善者或伴有弱视、斜视、屈光参差的患者应尽量早期手术治疗，以利尽早改善视功能。其治疗较困难，手术多采用患侧上睑提肌断离联合额肌瓣悬吊术或上睑提肌腱膜-额肌瓣吻合术。其他神经源性上睑上垂还可能是以下疾病表现的一部分，包括睁眼失用性上睑下垂，眼肌麻痹性偏头痛，多发性硬化等等。假性上睑下垂假性上睑下垂是由于多种原因引起的眼裂相对变小，而上眼睑活动正常，易与真性下垂混淆。原因包括重度皮肤松弛(dermatochalasis)，眼睑痉挛(blepharospasm)、眼睑失用症、Duane眼球后退综合征、对侧眼睑退缩、上斜视(hypertropia)和眼球内陷(enophthalmos)等。眼球内陷时受累眼球向后退缩导致上睑覆盖于角膜上较正常低的位置，与正常对侧相比显得有上睑下垂的情况，常见于创伤后眼眶骨折或因眶骨消蚀性病变导致眼眶容积加大的情况。第四节上睑下垂术前检查、评估与决策仔细检查眼部、伴随症状和全身情况，对于考虑为神经源性的上睑下垂，按需行相应的影像学等检查，并请相关专科医生会诊。术前照相，可作为术中参考及术后对照，上睑下垂患者术前应做放松状态平视前方、向上注视、向下注视和用力状态下睁眼、用力闭眼等几个位置的照相。术前检查病史详细询问病史有助于判断上睑下垂的发病原因，包括发病年龄、病程、有无眼部外伤史、手术史或眼睑疾病史，询问有无家族史，还可以拿以往的照片如身份证照片进行对照。检查上睑是否下垂检查上睑相对于角膜巩膜缘(corneoscleraljunction)和瞳孔的位置,正常上睑缘应位于二者间距的正中间。比较前先要确定两侧瞳孔是否等大,对光反射程度是否相同，当有动眼神经麻痹和Horner综合征时两侧会有差异。对于有重睑的患者可注意上睑皱褶(uppereyelidcrease)的宽窄和与睑缘的关系。与健侧相比,若宽度变大或弧度不良常常提示上睑提肌腱膜断裂。腱膜前脂肪垫(preaponeuroticfatpad)也可做为参考，它附着于提肌腱膜，当腱膜从睑板连接处断裂向后退缩导致脂肪垫随其向后移位，与健侧相比上睑显得凹陷，重睑皱褶变浅。让患者张口和闭口活动下颌同时观察眼睑位置.测定上睑下垂量测量上睑下垂的程度，可作为手术方式和矫正量的参考，一般有以下几种测量方法。1．角膜反射光点至上睑缘的距离（marginreflexdistance，MRD）这种测量方法较客观，正常值为4-5mm。举例:MRD等于2mm，则下垂量为2-3mm。【成年男性角膜横径平均值为11mm，女性为10mm，竖径平均值男性为10mm，女性为10mm，3岁以上儿童的角膜直径已接近成人】2.上睑缘遮盖角膜的距离正常值为在自然睁眼原位注视时，上睑缘位于瞳孔上缘与角膜上缘之间中点水平，即上睑缘覆盖上方角膜1.5-2.0mm。举例:上睑遮盖角膜6mm，则下垂量为4mm。3.两侧睑裂高度适用于单侧上睑下垂患者，测量原位时的两侧睑裂高度，两者之差即为下垂量。举例:正常睑裂高度为9mm，患侧为7mm，则下垂量为2mm。但睑裂高度这个指标并不完全可靠,有时会受下睑位置的影响。根据测量的结果，按下垂量将上睑下垂分为轻度下垂(1-2mm)、中度下垂(3mm)和重度下垂(4mm)三种临床类型。评估提上睑肌肌力提上睑肌肌力的大小对治疗方案的选择具有重要参考作用，具体测量方法：用拇指向后压住患侧眶上缘眉弓处，阻断额肌对上睑的牵引作用。嘱患者尽量向下注视，用直尺刻度对准上睑缘，然后嘱患者尽量向上看，上睑缘从下向上提高的幅度即为提上睑肌肌力。一般将提上睑肌肌力分为三级：良好(≥8mm)、中等(4-7mm)、弱(<4mm)。据统计，中国健康人提上睑肌肌力平均为13mm左右，额肌活动幅度平均为8mm。据Fox统计，在无额肌帮助下，提上睑肌肌力为13-16mm，如果有额肌参与，上睑活动幅度可增加至16-19mm。因此，在测量提上睑肌肌力时一定要排除额肌的作用。小儿常无法配合以准确测定肌力，但可通过观察有无上睑皱襞及额肌收缩的情况来判断。一般而言，具有上睑皱襞（双眼皮）的患者，其肌力也较好。观察有无上睑迟滞现象正常人当眼球下转时，上睑随着眼球下转而下垂。上睑迟滞(liglag)指当眼球下转时上睑不能随之下垂，其原因可能因为提上睑肌纤维化后弹性变弱或提上睑肌的拉伸受到限制。上睑下垂矫正术后由于提上睑肌缩短或额肌悬吊会导致很大比例的患者在有睑裂闭合不全的同时有上睑迟滞的现象。如果术前就有上睑迟滞的情况，手术矫正量应保守一些。上直肌及其他眼外肌功能测定动眼神经支配数条眼外肌和眼内肌，动眼神经麻痹表现为病变同侧眼的上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌中一条或数条麻痹，不同的眼肌功能异常会引起眼位改变（斜视？）。用手撑开患者眼睑，嘱其双眼向各方向运动，观察眼外肌特别是上直肌的功能。上直肌功能正常情况下，眼球向上旋转最大程度时角膜下缘可位于内外眦连线上。当眼睑闭合时，反射性冲动到达眼外肌，致使眼球向上及轻度向外旋转，称Bell现象（Bell征阳性），该机制在眼睑闭合不全时可保护角膜。当上直肌麻痹或同时有下斜肌功能不全时，Bell现象消失（Bell征阴性），上睑下垂矫正术后发生暴露性角膜炎的风险增大，需谨慎对待。上睑下垂伴随眼外肌麻痹时还可出现复视，此时下垂的上睑会掩盖复视症状，矫正上睑下垂前需先解决复视，否则上睑下垂矫正后患者复视反而变得明显。Müller肌检测可卡因和肾上腺素试验或10%新福林试验：将浸有1：10000肾上腺素和5%可卡因的小棉片置于结膜上穹隆，或10%新福林（去氧肾上腺素）滴于结膜上穹隆，10分钟后如上睑提高，说明Müller肌有功能，可除外交感神经性上睑下垂。其他眼科检查角膜知觉试验角膜无知觉者不能手术，其术后有发生严重暴露性角膜炎的风险。Schirmer试验用以测量泪液基础分泌率，了解泪腺功能。对于泪液分泌量减少者，手术矫正量应保守。眼轮匝肌力量测定让患者用力闭眼来检测其眼轮匝肌功能，眼轮匝肌肌力明显减弱提示肌性病变,这类病人在术后很难取得睁眼-闭眼新的肌力平衡，可能睑裂闭合不全的情况会持续很久，带来相关并发症。额肌力量测量嘱患者向下看，额肌伸展放松，将刻度尺置于眶缘眉弓下缘处，再嘱其尽力向上看，额肌收缩致眉部上提，观察眉弓下缘上提距离，即为额肌肌力，我国正常人平均为8mm左右。测定额肌的力量，可预测利用额肌矫正的效果，一般情况下，额肌肌力>7mm者，预后较好，<7mm则较差，不能选择利用额肌的手术方案。其他用于鉴别诊断所需的功能或影像学等方面检查例如怀疑重症肌无力时需行新斯的明试验，腾喜龙(Tensilon)试验，胸腺CT和MRI，重复电刺激等检查。各项常规术前全身检查血常规，肝肾功能，胸片，心电图等。手术时机手术时机的选择需综合参考上睑下垂的病因、严重程度、对视力的影响程度及是否伴有其他异常等情况而定。先天性上睑提肌发育不良1）对于轻中度单侧或双侧上睑下垂患儿，由于向下注视时（如视近物）视轴不会受下垂的上睑干扰，对于不伴有斜视、屈光不正或屈光参差的患者，较少发生弱视，所以以3-5岁手术为宜。2）严重的双侧或单侧上睑下垂，可提早在2岁左右手术，预防发生剥夺性弱视，避免头向后仰伸、脊柱后弯等畸形。3)睑裂狭小综合征患者最好分期手术，先做内、外眦成形术，半年后再行上睑下垂矫正术。因前者属水平向的睑裂开大，而后者属垂直向矫正，两个互相垂直方向的手术一次完成，会互相干扰，影响手术效果。4)对于Marcus-Gunn综合征，大部分患者随年龄增长症状会逐渐减轻或消失，若至青春发育期后下垂仍明显者需考虑手术治疗，主要选择利用额肌的悬吊手术。神经源性上睑下垂对于动眼神经麻痹，经治疗确无恢复可能且病情稳定6个月以上者，才考虑手术，如伴有其他眼外肌麻痹，应先矫正复视，再考虑矫正上睑下垂。外伤性提上睑肌腱膜离断急诊状况下如患者全身和局部情况充许，可急诊手术进行修复。否则需在创伤愈合后半年至一年，创伤局部水肿完全消退、瘢痕软化后再考虑手术。重症肌无力所致上睑下垂经神经科药物治疗后病情稳定，上睑下垂程度固定1年后可考虑手术。手术方案的选择矫正上睑下垂手术术式，包括各种改良术式花样繁多，但从原理分析，目前常用手术方法主要分为以下两类：①增强提上睑肌力量的术式，其中包括有Müller肌切除及(或)部分睑板切除的术式；②借用外源性肌肉（额肌）力量的手术。曾发展过利用上直肌力量的手术，由于手术效果差，术后易出现斜视、复视等并发症，故目前临床上已淘汰不用。过去主要是根据提上睑肌的功能来选择不同的手术方法，通常认为提上睑肌肌力中等到好的患者可以选择增强提上睑肌力量的手术，而提上睑肌肌力差者（<4mm）则需要选择利用额肌的术式。近年来的一个重要进展就是认为提上睑肌肌力差的重度患者也可以选择针对提上睑肌进行处理的术式，这样的选择改变基于以下几点思考：1.额肌悬吊的效果一直不够理想，术后并发症发生率较高；2.利用额肌的悬吊手术，手术后随着时间的推移上睑位置会逐渐下降。另外额肌悬吊术后睑裂闭合不全、上睑迟滞持续的时间很长。这些都说明使用额肌很大程度是利用其悬吊作用，而不是其肌性收缩作用；3.提上睑肌肌力很弱的情况下单纯进行提上睑肌缩短，往往需要很长的缩短量且仍矫正不足，这是过去认为肌力差的患者不适合进行提上睑肌缩短术的主要原因。新的术式进展加入了睑板切除、增加前徙量（刚性缩短）或缩短缝线悬吊于节制韧带，在相同的肌肉缩短量下增加缩短力量，而且力量方向与额肌相比更符合生理角度，可以满意地矫正重度上睑下垂；目前医师们在关于这两类主要手术的应用指证和具体操作方面有着积极的思考和争论，这些都反映了上睑下垂学术领域的活跃，也说明了治疗方案尚无定论，对上睑下垂术式的选择和创新同样在遵循着科学发现的普遍规律：即思考-实践-再思考-再实践的螺旋式上升，实践永远是检验理论的唯一标准。第五节利用提上睑肌矫正下垂的手术提上睑肌是上提眼睑和维持其张力的主要肌肉，因此从解剖和生理角度讲，此类增强提上睑肌力量的手术合乎生理、美容的要求，效果往往比较理想。提上睑肌腱膜修补术适应证外伤、老年性退变等原因所致的获得性腱膜性上睑下垂，提上睑肌肌力≥10mm。手术步骤(1)距睑缘5-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线(2)用2%利多卡因加适量1:100000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因），按设计线切开皮肤，在切口以远用眼科剪将皮肤与眼轮匝肌分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板前结缔组织。(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘、提上睑肌腱膜和后退的眶隔。(4)在睑板上缘和眶隔之间仔细辩认，可见原本厚实、银白色的提上睑肌腱膜裂开或变薄，可见下方红色的Müller肌。(5)锐性解剖分离腱膜断缘，用3-0丝线或相应尺寸的可吸收缝线，将断缘缝至睑板上缘或睑板表面上1/3处，暂时打结固定3针（鼻侧、中央、颞侧），如为局麻可嘱患者坐起，观察眼睑的高度和形态。眼睑高度应过矫1-2mm。眼睑高度和弧度满意后，缝线打结固定。(6)皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。提上睑肌折叠术适应证轻中度先天性提上睑肌发育不良型上睑下垂，提上睑肌肌力≥10mm的腱膜性上睑下垂。手术步骤(1)距睑缘5-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线(2)用2%利多卡因加适量1:100000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因），按设计线切开皮肤，在切口以远用眼科剪将皮肤与眼轮匝肌分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板前结缔组织。(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘、提上睑肌腱膜和眶隔。(4)距睑板上缘6-8mm处偏鼻侧或颞侧纵行切开提上睑肌腱膜上做一纵形切口。自此切口伸入眼科弯剪，将提上睑肌腱膜与其下的Müller肌分离。(5)用3-0号丝线或5-0号可吸收缝线在提上睑肌腱膜上距睑板上缘一定距离处（具体与上睑下垂量成正比，一般先设于6-8mm处），置3根水平褥式缝线，缝至睑板上1/3位置，暂时成结收紧折叠提上睑肌腱膜，如为局麻可嘱患者坐起，观察眼睑的高度和弧度，调整至满意后打结固定。(6)皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。提上睑肌缩短前徙术这是应用最广的传统术式，通过缩短提上睑肌肌腱或肌腹、前徙提上睑肌腱膜在睑板的附着点达到矫正上睑下垂的目的。适应证先天性肌源性、腱膜性、机械性等类型的上睑下垂，传统认为适合于提上睑肌肌力为4～9mm的患者。如前所述，近年来一些学者提出：成年患者即使重度上睑下垂，术前测量提上睑肌肌力在2mm或以下者，也可考虑行提上睑肌缩短术，大多病例都可达到满意效果。提上睑肌缩短量的确定这是手术的重点，特别是儿童，因在全麻下手术，需在术前估算可能需要的缩短量。提上睑肌缩短量主要取决于提上睑肌的肌力，并参考下垂量，一般认为每矫正1mm下垂量需缩短4～6mm，肌力越弱需要缩短的比例越大。一般提上睑肌先天性发育不良患者缩短的量大于腱膜性患者，前者当肌力在4mm时可缩短20mm以上。术中还要检查提上睑肌的弹性，弹性好者可以减少缩短量，但具体数量最后因人而异，以实际手术效果达到满意或预期目标（如Bell征阴性患者要求矫正量保守）为准。手术步骤提上睑肌缩短术包括外路法（经皮肤）和内路法（经结膜）两种主要术式。经皮肤切口的提上睑肌缩短前徙术从皮肤入路的优点是暴露清楚，解剖标志明确，缩短量易于调整。手术时如发现上睑弧度不满意、内翻倒睫等，处理均较为方便。(1)距睑缘5-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线(2)用2%利多卡因加适量1:100000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因），用眼睑拉钩翻转上睑暴露上穹隆部结膜，行结膜下浸润麻醉。按设计线切开皮肤，在切口以远用眼科剪将皮肤与眼轮匝肌分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板前结缔组织。(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘和眶隔。在眶脂肪隆起最高处横形剪开眶隔，即暴露眶隔后、腱膜前眶脂肪。切除眶脂肪或烧灼眶脂肪使眶脂肪后退，即可暴露其下面银白色的提上睑肌腱膜。(4)在睑板上缘从外侧开始纵向向上剪开提上睑肌腱膜，在其后面分离直至穹隆部，在睑板上缘切断提上睑肌腱膜，向上返转牵引腱膜瓣进行其与穹隆部睑结膜的分离一直到所需高度，完成腱膜后面的分离。术中可保留Müller肌。(5)向下牵引腱膜，观察内角、外角的牵制方向，沿提上睑肌腱膜两侧剪断外角、内角及节制韧带（Whitnall韧带）松解提上睑肌，剪开内侧角时须注意勿过于靠近眶缘或眼球，以免损伤滑车及上斜肌，剪外侧角时勿过于靠近眶缘，以免伤及泪腺。(6)腱膜前面的分离达到预先估计的缩短量后，测量并用美蓝在腱膜上标记，在标记水平的腱膜中央及内、外侧，用3-0丝线或5-0可吸收缝线做3对水平褥式缝线，将提上睑肌腱膜前徙固定于睑板中上1／3交界处。暂时收紧缝线打结，如为局麻可嘱患者坐起并睁眼平视，观察上睑的高度及弧度，如不满意则调整缝线在腱膜或睑板上的位置及结扎的松紧度。矫正效果满意后结扎缝线，剪除多余的提上睑肌。(7)皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。(8)如有穹隆部结膜脱垂现象（一般发生在缩短量较多的情况下），可用3-0号丝线从穹隆部结膜进针，穿过上睑皮肤，做1-3对褥式缝线，垫以小棉卷结扎。(9)用3-0号丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。注：该术式中也可在分离提上睑肌腱膜与睑结膜之前在在结膜面穹隆部外侧做纵向切口，分离穹隆部结膜至内侧后将一细橡皮条置入该分离间隙用以标示穹隆位置，便于在后面皮肤入路的操作中辨认。经结膜切口的提上睑肌缩短前徙术该术式的术野暴露不如经皮肤切口的好，提上睑肌的暴露受到限制，因而提上睑肌的缩短量较少。主要适用于提上睑肌肌力较好（6mm以上）、下垂较轻并且不希望皮肤有切口瘢痕的患者。(1)麻醉同经皮肤的提上睑肌缩短术。(2)用眼睑拉钩翻转上睑，距睑板上缘上2mm处水平剪开穹隆部结膜，用剪刀向上分离Müller肌与结膜，直至穹隆顶部。(3)于颞侧睑板上缘上的提上睑肌腱膜做一纵形切口，用剪刀分离腱膜前面至鼻侧穿出，用蚊式血管钳从颞侧切口伸入，一叶置于腱膜前，一叶置于Müller肌后，钳夹住提上睑肌腱膜。(4)在睑板上缘与蚊式钳之间切断Müller肌和提上睑肌腱膜，在提上睑肌腱膜与眶隔之间向上分离至所需要的高度。用美蓝标志腱膜缩短位置后用5-0可吸收缝线从后向前做3对褥式缝线。(5)睑板切除1-2mm，将3对褥式缝线从后斜向前下穿过睑板上方，至相当于上睑重睑线处皮肤面穿出，将缝线结扎在小棉卷上。如不需要形成上睑重睑，则缝线从睫毛上方皮肤面穿出结扎。(6)结膜用7-0尼龙线连续缝合，下睑睑缘做一Frost缝线，向上牵拉闭合睑裂，用胶布将缝线固定于额部。(7)术后6天拆除结膜缝线和皮肤面的缝线。提上睑肌缩短前徙联合睑板、睑结膜部分切除术这是近年来在提上睑肌缩短前徙术基础上发展起来的一个综合性术式，适应证与提上睑肌缩短前徙术类似，适用于先天性肌源性、腱膜性、机械性等类型的上睑下垂。手术步骤(1)距睑缘4-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线；(2)用2%利多卡因加适量1:100000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因）。按设计线切开皮肤，在切口以远将皮肤与眼轮匝肌锐性分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板；(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起切口上唇眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘和眶隔。剪开眶隔，暴露眶隔下壁和眶隔脂肪，保持脂肪包膜完整，一般不去除脂肪。眶隔下壁与提上睑肌腱膜牢固粘附，给予保留以加强提上睑肌腱膜的厚度和强度；在眶隔下壁浅面向上分离直至节制韧带，重度下垂患者分离需超过节制韧带，完成提上睑肌前面的分离。牵拉活动提上睑肌，如果节制韧带束缚其活动可将韧带两侧剪断松解；(4)在睑板上缘逐层切断提上睑肌腱膜、Müller肌和睑结膜，切除1-2mm宽睑板(切除睑板量与病情严重程度成正比)，成人剩余睑板宽度不少于5mm，儿童不少于mm。(5)将提上睑肌腱膜-结膜瓣用蚊式钳夹持向近端翻转，在结膜下注射肾上腺素水，锐性分离睑结膜直至穹隆部位，完成提上睑肌后面的分离从外侧开始纵向向上剪开提上睑肌腱膜，在其后面分离直至穹隆部，在睑板上缘切断提上睑肌腱膜，向上返转牵引腱膜瓣进行其与穹隆部睑结膜的分离一直到所需高度，完成腱膜后面的分离。将分离出的睑结膜剪除1-2mm后用8-0丝线与睑板断端间断缝合；(6)按术前预先估计的缩短量测量并用美蓝在腱膜上标记，在标记水平的腱膜中央及内、外侧，分别用3-0丝线或5-0可吸收缝线做水平褥式缝线，将提上睑肌腱膜前徙固定于睑板中上1／3交界处。暂时收紧缝线打结，如为局麻可嘱患者坐起并睁眼平视，观察上睑的高度及弧度，全麻下一般以术前健侧睑裂宽度为参照，睑裂宽度在成人矫正至9-10mm，在儿童矫正到mm为宜，另外还需参考患者是否合并有其他问题、需要适度保守，或患者或家属意愿。如不满意则调整缝线在腱膜或睑板上的位置及结扎的松紧度。矫正效果满意后结扎缝线，剪除多余的提上睑肌。在3针水平褥式缝合之间及两侧再增加4针垂直褥式缝合，将提上睑肌腱膜断端与睑板下1/3处固定，加强腱膜与睑板的附着，同时可以再次调整眼睑上提高度和弧度，达到理想的形态。(7)皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。(8)用3-0号丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。与传统术式相比，提上睑肌缩短前徙联合睑板、睑结膜部分切除术有如下几方面的特点与优点：1.由于同时切除睑板和缩短提上睑肌，因此加大了矫正力度，避免了以往单纯提上睑肌缩短对于重度上睑下垂容易矫正不足的缺点。笔者应用这个术式迄今已治疗例上睑下垂患者，其中30%左右的病例是肌力在4mm以下的重度患者，绝大多数病例取得了满意的效果。2.相对灵活，可以通过调整睑板切除量和提上睑肌缩短量二者的比例来适应从轻到重的各类程度的上睑下垂。3.由于术中采取切开睑结膜的进行分离提上睑肌腱膜与睑结膜，解剖准确，避免损伤，将皮肤入路和结膜入路手术的优点相结合，适合于已行一次或多次矫正手术失败的病例，这些病例往往眼睑部位瘢痕重，解剖结构较紊乱，用传统方法修复困难。4.由于切除了部分睑结膜，有效避免了术后结膜脱垂的发生。5.由于提上睑肌上窄下宽，此术式将提上睑肌整体当成一个肌瓣进行操作，而不主张按传统方法纵行剪开提上睑肌两侧形成新的肌瓣，这样容易造成新肌瓣两侧的悬吊力量不够，术后睑缘中间高，两侧偏低，形态不佳。6.提上睑肌腱膜与睑板的水平褥式和重直褥式缝合相结合形成了牢固的附着，进一步降低术后复发的机率。应用这个术式要注意以下事项：手术涉及部位多，解剖精细，要求术者熟悉解剖，手术操作熟练；也要求患者能完全放松，最好在全麻下进行，避免局麻手术时因患者紧张导致的容易出血、水肿和不能完全配合评估手术效果，但也因此要求术者经验丰富，可在全麻状态下比较准确地估计矫正量。Müller肌单纯切除缩短术最具代表的手术方法为睑板-结膜-Müller肌切除术（Fasenella-Servat手术），其通过缩短Müller肌以增强Müller肌的力量而提高上睑适应证先天性肌源性上睑下垂、腱膜性上睑下垂以及Horner综合征，提上睑肌肌力≥10mm，下垂量1.5-2.0mm。为判断术后效果，术前应做新福林试验测定Müller肌功能，如试验表明上睑可以提高到理想位置，则术后效果满意。手术步骤(1)做皮下及穹隆部结膜下浸润麻醉。(2)用眼睑拉钩翻转上睑，用有齿镊夹住睑板上缘向下牵引，再用两把蚊式钳夹住睑板上缘及穹隆部结膜，两把蚊式钳尖端在睑板中央相抵。被夹住的组织包含睑板、结膜及Müller肌。(3)将带有5-0尼龙线的针从相当于上睑皱襞的颞侧端皮肤面进针，在血管钳上面的穹隆部结膜出针，然后沿着血管钳上面贯穿所夹组织做连续缝合，针距约2-3mm，最后从上睑皱襞的鼻侧端皮肤面出针。(4)去除血管钳，沿血管钳所夹印记剪除部分睑板、结膜及Müller肌。(5)收紧5-0尼龙线，用胶布将尼龙线两端分别固定在内外眦部皮肤上。(6)结膜囊内涂抗生素眼膏，轻加压包扎。根据下垂量一般切除6.5～9.5mm的Müller肌-结膜复合组织。睑板部分切除术适应证轻度先天性肌源性上睑下垂和Horner综合征，上睑提肌肌力在8mm以上。手术步骤有经皮肤切口和经结膜切口方法，在睑板中部切除部分全长睑板和结膜组织后连续缝合睑板，其睑板切除宽度与下垂量之比通常为1:1。睑板的切除量不能超过睑板宽度的50％～60％，否则会并发睑内翻或睑外翻。第六节利用额肌矫正下垂的手术上睑下垂患者常会通过抬高眉部来睁大睑裂，医生观察到这一独特表现，自然会考虑到利用额部力量来治疗上睑下垂，是上睑下垂最早的治疗方法，有着悠久的历史。19世纪中期前，通过切除上睑皮肤、将上睑悬吊于眉部来矫正上睑下垂。19世纪中期后，开始通过利用各种皮下植入物，例如缝线、筋膜条(自体/异体)、硅胶条和膨体聚四氟乙烯等，使下垂的上睑与前额之间产生联系，手术操作简便，额肌悬吊术逐渐得到普及。但是，额肌方法是将上睑垂直向上提升，而不是正常的向后上旋转，并不符合生理，手术容易产生睑球分离、睑内翻倒睫等併发症，上睑形态不够自然，效果往往不是十分理想，加之近年来在重度上睑下垂患者使用提上睑肌矫正术的临床研究取得了进展，使得利用额肌矫正方法的使用已有逐渐减少的趋势。额肌间接悬吊利用中间物将额肌与上睑联系，将下垂的上睑拉起达到矫正作用，阔筋膜悬吊术属于该类手术的代表术式。由于悬吊材料可能出现拉伸变形、固定松脱、与周围组织粘连、异物排斥等不良反应，手术效果往往不可靠，有逐渐被额肌直接悬吊手术取代的趋势，目前已很少应用。阔筋膜悬吊术适应证：传统认为适合于提上睑肌肌力在4mm以下的各型上睑下垂。对于额肌力量弱的患者如面瘫患者不能使用。手术步骤（以W形为例）(1)沿上睑重睑线在内中1/3交界处和外中1/3交界处标记2个短切口，在眉上缘内、中、外位置标记3个短切口。(2)上睑及眉上缘皮肤行皮下浸润麻醉，眉部行切口深及肌肉，上睑切口下剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板。(3)将角膜保护板插入上穹隆，把筋膜条从上睑内侧切口穿入，经由眼轮匝肌下方从眉上中央切口穿出，再将筋膜条的另一端从上睑内侧切口穿入，眉上内侧切口引出，使筋膜条呈“V”形。如上述方法使另一条筋膜在眉上中央、外侧切口及上睑外侧切口之间形成另一“V”形，此时两条筋膜呈“W”形排列，“W”形下端两点分别用丝线或编织线缝合固定于睑板；(4)在眉部切口牵引两条筋膜提高上睑至适当的高度，如Bell征阳性，通常使上睑缘达到上方角膜缘上1mm水平（过矫）。观察上睑拉到合适高度时的弧度情况及有无内翻倒睫等现象，如有则需重新调整筋膜条固定在睑板上的位置。矫正效果确定后用丝线或编织线将筋膜与眉上缘切口深部的额肌缝合固定；(5)上睑皮肤切口用8-0号丝线缝合，缝合时带上深层，使睫毛外翘，避免内翻及倒睫。眉部切口用5-0丝线缝合关闭。3-0丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。额肌直接悬吊代表术式是额肌瓣悬吊术，为宋儒耀教授首创，手术效果比较确定，目前已成为利用额肌矫正上睑下垂治疗中最常采用的术式。额肌瓣悬吊术适应证：传统认为适合于提上睑肌肌力在4mm以下的各型上睑下垂。对于额肌力量弱的患者如面瘫患者不能使用。手术步骤(1)距睑缘4-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线；(2)用2%利多卡因加适量1:100000肾上腺素在眼睑及眉部皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因）。按设计线切开皮肤，在切口以远将皮肤与眼轮匝肌锐性分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板；(3)在切口以近将皮肤与眼轮匝肌锐性分离，向上依次暴露眶隔前轮匝肌、眶部轮匝肌、眉部额肌，注意剥离至眉下部位时切勿损伤毛囊。为方便暴露和分离额肌，也可以在眉下方作辅助切口，深达额肌表面。(4)在眶上缘处辨认额肌与轮匝肌交织处，在此做一横形切口全层切开额肌，在额肌后方向上剥离达眉上1-2cm左右，注意勿损伤内侧的眶上神经血管束。向下牵拉额肌检测其弹性，将其整体做为一个肌瓣，如限制明显可在两侧各做一纵向松解切口。(5)在眶隔前轮匝肌与眶隔之间进行分离以形成通道，将额肌瓣从通道穿出，用3-0丝线或5-0可吸收线做褥式缝合将额肌瓣的内中外侧分别与睑板中上1/3处相应的内中外侧暂时固定，观察上睑的高度、弧度及有无内翻倒睫，如有欠缺，则需调整缝线位置和松紧，一般使上睑缘位于上方角膜缘。(6)上睑皮肤切口用8-0号丝线缝合，缝合时带上深层，使睫毛外翘，避免内翻及倒睫。眉部如有切口则用5-0丝线缝合关闭。3-0丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。第七节矫正手术后并发症矫正不足原因包括1)术式选择不当，患者肌力差而选择了只适用于轻度患者的术式；2)术中操作不当，在提上睑肌缩短术中缩短量不足、缝线结扎过松、滑脱、分离提上睑肌腱膜时损伤；在额肌悬吊术中筋膜悬吊高度不够或额肌固定位置过低、缝合固定线滑脱、制作额肌瓣时损伤等。处理术后出现矫正不足，一般情况下须在术后3-6个月后待局部肿胀消退后再考虑再次手术，结合术前检查，术中解剖确认原因后对症处理。矫正过度原因容易发生在后天性上睑下垂，特别是腱膜性上睑下垂者，行提上睑肌缩短术时提上睑肌缩短量过大，或在额肌悬吊术中阔筋膜牵拉过度或切开额肌瓣的位置过高、分离不充分而勉强下拉与睑板缝合。处理1)对于提上睑肌缩短术者，术后早期可用手向下按摩上睑，或嘱病人闭眼后用手压住上睑，再努力睁眼，如此反复训练会有一定效果。如果过矫较多，特别是出现角膜并发症时，需及时手术将提上睑肌睑板上的固定位置向睑板上缘移位，重新结扎时缝线适当放松，如仍不能矫正可按上睑退缩手术做提上睑肌延长手术；2)对于额肌悬吊术者，术后上睑缘的高度随时间推移会逐渐下降，早期过矫1-2mm者无需处理。但如出现角膜并发症时，需及时手术将额肌瓣或悬吊筋膜固定位置向睑板上缘移位，放松结扎缝线。眼睑闭合不全原因利用额肌悬吊的手术以及缩短量大的提上睑肌缩短术患者，术后尤其是在早期容易出现眼睑闭合不全。Bell征阴性者在术后闭合不全将易容导致暴露性角膜炎，手术矫正量应注意保守。处理术后随时间推移闭合不全会逐渐减轻或消失，为了避免角膜并发症的发生，术后的眼部护理均至关重要，白天应定时滴眼药水或人工泪液，可戴大框眼镜避免风直接吹眼部，睡前结膜囊内涂大量眼膏，术后早期在眼睑闭合不全最严重时使用Frost缝线在睡眠时关闭眼睑。干眼症(角结膜干燥症)表现由于泪液质或量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，常见症状包括眼部干涩和异物感，也可有烧灼感、痒感、畏光、充血、疼痛、视物模糊易疲劳、有黏丝状分泌物等。原因由于上睑下垂矫正术后眼睑闭合不全、眨眼次数减少，同时长时间在室内空调环境或户外强风干燥的环境中泪液过度蒸发、泪膜分布不均匀。处理避免长时间看电脑和手机等不良用眼习惯，少接触空调及烟尘环境。应用自体血清或人工泪液，严重患者应尽量使用不含防腐剂的人工泪液。可配带湿房镜、硅胶眼罩、治疗性角膜接触镜等以延长泪液在眼表的停留时间。暴露性角膜炎表现是上睑下垂矫正术最严重的并发症之一，术眼有异物感、畏光、流泪，检查见睫状充血，角膜出现点状浅层浸润，上皮脱落或混浊水肿，严重者可继发感染而形成角膜溃疡。暴露性角膜炎多出现在下方角膜，但如Bell征阴性，也可出现在角膜中央。原因1)眼睑闭合不全，Bell征阴性，泪液分泌减少；2)手术消毒液灼伤角膜、术中操作不当误伤角膜、术后内翻倒睫、术毕未做Frost缝线、局部加压包扎过紧擦伤角膜或术后眼部护理不当处理1)一旦出现角膜上皮脱落或浸润，应及时做下睑Frost缝线，涂大量抗生素眼膏，包盖患眼，密切观察角膜情况；2)若经保守治疗1-2天后病情未见好转，应果断将上睑复位，使眼睑能自然闭合，3个月后可考虑再次手术。上睑缘或重睑线成角、弧度欠佳、两侧不对称原因1)术中提上睑肌或额肌在睑板的固定点的分布或力量不均匀，某一点过高或过低，都会导致上睑缘成角，弧度欠佳；2)画线时双眼高度、弧度不对称，或由于缝合皮肤切口时，缝线穿过其下组织高低不一致造成；3)单眼上睑下垂，虽然画线时双眼高低对称，但由于矫正不足，致使下垂眼重睑过宽。处理加强术中处理，在重要固定点确定前嘱患者睁眼或坐起进行效果观察，有问题时及时调整。上睑内翻倒睫原因1)提上睑肌腱膜或筋膜/额肌瓣在睑板上的附着位置太低；2)眼睑皮肤切口位置过高，使切口下方皮肤过宽，缝合后切口下方皮肤松弛下垂，推挤睫毛内转形成倒睫；3)皮肤缝合时，下方未挂缝睑板致睑缘内翻形成倒睫，多出现于睑缘内侧部位。处理调整提上睑肌腱膜或筋膜、额肌瓣在睑板上的附着位置，或切除部分切口下唇的皮肤，或皮肤缝合时缝线穿过深度组织以增加外翻力量。上睑迟滞，复视、斜视发生，穹窿结膜脱垂这些可能出现的并发症的原因和处理已在前文内讲述，此处不再重复。

罗旭松

年纪轻轻就有眼袋、黑眼圈，怎么办？

年纪轻轻就有眼袋、黑眼圈，怎么办？眼袋是女性朋友们最讨厌的问题，一旦出现就会特别的显老。随着年龄的增大或是经常的熬夜，大大的黑眼圈和眼袋往往很难避免。各种眼霜涂了又涂，效果不佳。外用的去眼袋产品和各种生活小妙招或许可以让你的“金鱼眼”得到一些缓解，但倘若你想彻底跟眼袋说“88”，恐怕只能通过整形手术来解决了。眼袋整形术是去除眼袋常用的方法，也是眼部美容手术的重要组成部分，主要分为内切眼袋去除法和外切眼袋去除法。01眼袋产生的原因“眼袋产生的原因：1、遗传性眼袋；2、劳累原因导致的眼袋；3、睡眠原因导致的眼袋；4、年龄原因导致的眼袋；5、眼睑皮肤松弛导致的眼袋；6、哭泣原因导致的眼袋；7、眼部周围炎症导致的眼袋；8、滥用化妆品导致的眼袋；9、长期从事文字或计算机等用眼过累的工作；10、长期佩戴度数不合适的眼镜。”02内切眼袋和外切眼袋的区别和联系内切去眼袋：内切去眼袋是从眼睛的结膜入路，切口8-12毫米长，将眶内脂肪部分切除即可，方法操作简单，损伤小，适应于眼袋鼓出明显，但下睑皮肤不松弛，皱纹不明显的中青年人。适应人群：单纯眶脂肪移位膨出，或过多而无皮肤松弛的年轻求美者；伴有皮肤轻度松弛，但皮肤弹性良好，不想留瘢痕或不愿行外切法的轻度眼袋患者。项目优点：术后基本无明显人工痕迹；术后不会引起眼睑下翻；手术操作简单，损伤小；肿胀不明显，无须缝合，一周后基本可恢复。项目缺点：适应症范围小；对医生技术要求较高。外切去眼袋：外切去眼袋，医学上称为下睑缘切口入路法，手术时切口选择在距下睑缘最下排睫毛1mm左右，在下睑外皮肤作线形切口，去除脱垂的多余眶隔脂肪，同时收紧眶隔及眼轮匝肌，适合于皮肤松弛且下睑中重度膨隆者。适应人群：下睑中重度膨隆型，且伴有下睑的皮肤松弛者；时间充裕，手术后有足够时间休养，决心切除眼袋同时紧致皮肤，改善皮肤皱纹者。项目优点：去眼袋的同时，紧致松弛的皮肤，实现眼底年轻化；维持时间较长，术后效果可靠，改善明显。项目缺点：可能出现下睑外翻、下睑凹陷等并发症；术中出血相对较多，术后水肿时间较长；术后皮肤遗留切口瘢痕，随着时间慢慢淡去。03内切眼袋和外切眼袋的常见问题①术后眼周的淤青和发黄多久能消除？答：去眼袋手术对眼晴下方的软组织，有轻微损伤，同时有少量血液渗透到毛细血管外，因此在眼周会出现淤青和皮肤发黄现象。通常术后一周就不明显，2周左右完成消失。如淤青消除较慢，可以采用热敷的方法，加速血液循环。②切去眼袋会影响视力吗？答：切去眼袋手术有出现血肿的可能，一般对视力没有影响。术中应严格止血，术后加压包扎，有凝血功能障碍的人不宜手术；术后休息时，头部抬高，避免弯腰低头。③什么样的人不适合做眼袋手术？1：有眼疾的患者不宜做祛眼袋，治愈眼疾后可考虑。2：出、凝血障碍者不能做祛眼袋。3：有心脏病、高血压、糖尿病的人不适合祛眼袋手术，下眼睑容易术后外翻。4：有传染病的患者不能做祛眼袋。5：严重的瘢痕体质者不主张做祛眼袋。6：感冒、发烧都不适宜做祛眼袋。④去眼袋手术成功标准是什么？1.术后眼袋消失，切口平整.2.无明显血肿、感染等并发症；3.手术损伤小，恢复快，一周左右淤血肿胀基本消除；4.切除的皮肤宽窄适当，双侧对称，无眼睑外翻；5.祛除眶隔脂肪适量，避免祛少了效果不佳及祛多了下睑凹陷.6.术后因眼袋引起的黑眼圈应消失04术前的注意事项术前必读1.术前两周内，请勿服用含有阿司匹林的药物，因为阿司匹林会使得血小板凝固的功能降低；2.患有高血压和糖尿病的患者，应该在初诊时向医生告知病情，以便应诊医生确认手术方案；3.术前确定身体健康，无传染性疾病或其他身体炎症；4.术前不要化妆；5.女性要避开月经期；6.吸烟者要提前戒烟一周。

谢峰

解密神秘的眼睑分裂痣，看看你的痣有没有中招

很多人面部都有黑痣，位置与大小各不相同，但是有一种黑痣十分特别，患者的上、下眼睑各有一块黑痣，当患者闭眼时，两块黑痣合二为一，睁眼时，黑痣分开，因此这种黑痣被称为分裂痣或者对吻痣。1、眼睑分裂痣的形成机制是怎样的呢？眼睑分裂痣发生于胚胎时期上、下睑尚未分开时，当眼外胚叶发育成熟，上、下睑之间睑裂形成时，则将痣一分为二。2、眼睑分裂痣的修复难点在哪里呢？眼睑为人体皮肤最薄的部位之一，单纯植皮修复后，因皮片无皮下脂肪，与上睑提肌腱膜粘连后，常造成不同程度的上睑下垂；同时移植皮片多遗留目前尚难以解决的色素沉着，严重影响手术效果。眼睑部位皮肤软组织缺损的修复重建，不仅要修复缺损，而且要恢复功能，这就要求移植组织的弹性、色泽、质地和厚度与眼睑部的皮肤相似或相近，因此以局部皮瓣或邻近皮瓣转移为最佳选择。颞部及耳周皮瓣具有供区隐蔽、可直接关闭的优势，因此颞部和耳后皮瓣成为了局部皮瓣的最佳选择。3、眼睑分裂痣的最佳修复选择是什么呢？眼轮匝肌肌皮瓣血运丰富，旋转角度大，可修复上下睑的不同部位的组织缺损[5]，质地、颜色与受区接近，且具有足够的支持力，能有效防止睑外翻。可根据病变部位、面积、形状，设计为邻位或颞区岛状皮瓣。供区切口顺外眦角皮纹方向，较为隐蔽，但提供皮瓣的面积有限，因此眼轮匝肌肌皮瓣最适用眼睑中、外侧的的中、小型分裂痣。逆行颞浅动脉皮瓣的供区位于耳前、耳垂周围，质地和颜色与眼睑皮肤接近，蒂部长度充分，供区切口与面颈部除皱术切口线相同，直接拉拢缝合后位置隐蔽。该瓣适于修复上下睑外侧中、外侧缺损，因距下睑较近，最适宜修复下睑中外侧面积较大的病变，本组最大修复面积达4cm×3cm。该瓣亦可制成并联皮瓣，同时修复上下睑缺损，还可与SMAS蒂耳后岛状瓣联合应用，分别修复大型分裂痣的下睑、上睑皮肤缺损。耳后SMAS蒂皮瓣质地薄而软，供瓣面积最大可达7cm×7cm[7]；皮瓣蒂部长度充分，皮瓣宽度和蒂的长度比例不超过1∶6，术后皮瓣即可成活。因此耳后岛状皮瓣适用于修复内、中、外侧及全眼睑皮肤缺损。4、眼睑分裂痣的修复有哪些是您必须注意的呢？黑痣一旦累及睑缘，其切除与修复都变得非常困难，睑缘一旦被切除，很难再造其自然的形态，因此我们强烈建议您在黑痣没有长到眼睑时，尽快进行治疗。另外，在黑痣治疗完成以后，我们建议您根据双侧双眼皮的形状，进行必要的调整手术，因为上眼睑黑痣的修复，难免会影响双眼皮的形状，双侧进行调整，会取得更好的疗效。

徐箴

双眼皮眼袋上睑下垂24问

1.双眼皮的手术方式?1)切开法双眼皮手术适用于肿眼泡、三角眼等眼型。关于上睑皮肤松懈、上睑痴肥、三角眼及内眦赘皮者，采用切开法做双眼皮手术结果最佳2）埋线法双眼皮手术通过小的皮肤切断，将缝线埋在皮下的一种办法。适应那些上睑眶隔脂肪少，皮肤薄而紧的年轻人，也适合一侧单睑者或重睑时隐时现者，或双眼皮后重睑皱褶部分变浅或消逝需要进行双眼皮修复的求美者。3）三点双眼皮构成法，就是在眼睑上开三个小切口，依照医生所画线进行手术操作。2.割双眼皮术后要几天拆线？建议术后7天拆线。3.割双眼皮眼角增生怎么办？眼角有一张力变化原因，是比较容易增生的部位。一般术后1-3个月增生期疤痕表现为较红和硬的变化，之后逐渐消退，6个月左右变为白色的成熟状疤痕，这是正常的疤痕恢复过程。如果出现明显的疤痕突出，红痒，超出切口边缘，需要复诊，选择涂抹疤痕药物、激光或注射治疗。4.开眼角有什么后遗症？可能会出现疤痕增生，术后可以用疤痕预防药物。若增生明显，可以激光或者注射治疗。5.埋线双眼皮多久恢复？埋线双眼皮恢复的很快，一般1-2周左右即可消肿，术后需注意饮食和休息。6.埋线双眼皮能维持多长时间？埋线双眼皮的效果客观上来说是可以维持永久的，但是不排除衰老导致眼皮下垂。但眼皮过于臃肿或者松弛，不适合做埋线双眼皮，埋线术后可能会脱落，影响效果，因此整形一定要选择适合自己的术式。7.全切双眼皮多久能消肿？眼部手术后消肿速度要根据个人体质的，一般水肿一到两周消退，但疤痕软化双眼皮形态完全自然需要三个月左右。8.上眼皮松弛的整形方法?每位患者情况不同，可根据自身情况选择适合的手术方案1）重睑切口上睑皮肤松弛矫正术，适合不伴有眉位置下移的上眼皮皮肤松弛的患者。上眼皮重睑皱襞浅的患者，通过手术做切口线，切口线上可酌情的切除松弛或多余的皮肤，如果上眼皮臃肿可同时做去除眶隔内的脂肪，不管是重睑者或单睑者，术后都是形成重睑的状态。2）眉缘切口上睑皮肤松弛矫正术，适合于不伴有眉位置下移的上眼皮皮肤松弛的患者，切口在眉毛的根部，酌情的对接口处松弛的皮肤进行切除，上眼皮皮肤松弛能得以改善，恢复紧致的眼部皮肤，也能纠正上眼皮臃肿或倒睫的情况。3）上眼皮松弛整形术后会留下一线状的疤痕，早期颜色比较显眼，随着时间会逐渐的淡化，在闭眼的状态之下，一米之外是很难观察出疤痕，睁眼的状态下，疤痕会藏在重睑皱襞之内不会漏出来。9.双眼皮失败最佳的修复时机?修复的最佳时间要求病人至少术后三个月到半年，因为瘢痕软化的过程是在半年以后，瘢痕不会再发生任何变化，已经稳定了，这时就是最佳的修复的时间。对于一些外形严重不好的病人，影响了他的工作和生活，那么可以适当提早一点，在半年左右，至少三个月。10.双眼皮全切好还是埋线好常常有想做双眼皮的求美者困扰于是用全切开法还是埋线法来做双眼皮。其实无论是埋线双眼皮，还是全切双眼皮，都各有优缺点，不能一概而论哪个好哪个不好。在做手术之前，应该根据求美者自身实际情况“量体裁衣”选择合适的手术方式，才能保证获得满意的手术效果。手术原理对比：埋线双眼皮术：首先术前设计好重睑线，在重睑线皮肤上切开3到6个1-2毫米左右的细小切口，然后用不可吸收的线相继通过切口，穿过轮匝肌，缝挂住睑板，从而粘连达到双眼皮的效果。全切双眼皮术：主要是直接沿着术前画好的重睑线，逐层切开皮肤、眼轮匝肌，再根据受术者上眼睑皮肤和脂肪情况，打开眶膈去除多余脂肪，及去除多余的皮肤，然后将上眼睑皮肤固定在所需高度的上眼睑睑板上，调整弧度而形成双眼皮。适合人群对比：埋线双眼皮术：双眼皮埋线的创口极小，在手术过程中是不能去除臃肿的脂肪和皮肤，因此这种方法适宜于上眼睑皮肤比较紧致，脂肪量少的求美者。另外该方法创伤小、恢复快、无需拆线，也适应于惧怕切开法，想快速恢复的求美者。全切双眼皮术：创面是长约2-3cm的线条切口，不管是脂肪比较多的眼睛，还是皮肤比较松的眼睛，用全切术都能很好的去除，达到最好的双眼皮效果。该方法适合人群比较广泛。双眼皮维持时间对比：埋线双眼皮术：双眼皮埋线所采用的材质主要是高分子合成线或进口尼龙线，埋线位置准确的话，维持时间大多可以保持在3到5年，甚至有的长达10年之久。也有的求美者上眼皮比较厚重，埋线后保持时间会短一些，可能在一年内逐渐消失或变成内双。全切双眼皮手术：全切双眼皮手术时，医生会尽量去除多余的皮肤，不让任何多余的东西影响双眼皮效果，而且所形成的重睑线粘连更加牢固，因此全切双眼皮术比双眼皮埋线维持时间要久一些，可维持终身。重脸线瘢痕对比：埋线双眼皮术：伤口恢复后，小的切口痕迹比较浅的，一般很难被看出来。全切双眼皮术：由于是上睑的全层切口，然后再逐层缝合，所以创伤比双眼皮埋线要大，在伤口恢复后，眼睛睁开重睑瘢痕可以躲避在重睑褶皱里，但闭合时，离近仔细看还是能看到一条印记，有可能是粉红色的，也有可能白色的浅表瘢痕。恢复时间对比：埋线双眼皮术：由于创伤比较小，因此恢复起来是很快的，一般术后前三天出现血肿现象，5到15天内血肿慢慢消除，一个月后双眼皮形态基本呈现，2到3个月，创口完全修复，就能显现出明显的双眼皮效果。全切双眼皮术：全切双眼皮术是双眼皮手术中创伤比较大的方法，所以恢复期比较慢。一般术后一周出现严重肿胀现象，7天拆线，拆线后1个月内慢慢消肿，三个月后肿胀才会基本消退，要想完全恢复自然状态，瘢痕稳定，需要半年到一年的样子。11.双眼皮手术中开眼角和不开眼角的区别很多想做双眼皮手术的求美者面诊时，医生建议双眼皮手术和开眼角手术同时进行，于是求美者就极为困惑，难道做双眼皮手术就一定要做开眼角吗？在什么情况下需要做开眼角手术？开眼角和不开眼角区别到底有多大？我们眼睛大小主要取决于眼睛的长度以及眼裂的高度，单纯的双眼皮手术只能解决眼裂高度的改变，使眼睛在纵轴上显得增大，但是横轴方向眼睛的长度无法改变。而我们东方人大多部分存在内眦赘皮，内眦赘皮不但遮盖了内眼角，还会遮挡一部分视线，外观看上去眼睛比较短，给人没有神采的感觉，如果仅开双眼皮而不开眼角，不仅双眼皮宽度受限只能形成开扇型，而且眼睛会显得圆钝。开眼角手术则可以增加眼睛的长度，显的拉长眼裂，使眼睛自然明亮、炯炯有神，双眼皮形态也可以做成窄平行型、宽平行型、新月形甚至欧美型。然而并不是所有求美者都需要开眼角，只有那些内眦赘皮严重、眼角过圆、两眼间距过宽、黑眼珠暴露较少的求美者才需要考虑开眼角，千万不能一味地扩大手术适应症，造成眼角不可逆的损伤。12.全切开双眼皮的疤痕可以修复么经常有求美者担心做完全切开的双眼皮会遗留疤痕，其实做完双眼皮手术之后出现疤痕，这是很正常的现象，人体的伤口愈合都会出现一个瘢痕。当然疤痕的宽窄明显与否除了和医生的手术技巧有关外，还和个人体质、切口感染、眼睑皮肤情况都有一定关系。正常情况下娴熟的手术医生通过仔细的手术缝合，伤口无感染愈合良好，而求美者又不是瘢痕体质，那么双眼皮疤痕一般会在手术后的4个星期内比较明显，随着时间进展疤痕逐渐的减淡，如果辅助用一些抑制瘢痕增生的药物，瘢痕将会更加淡化或消失。如果手术不当、伤口感染或者求美者是瘢痕体质那么术后切口疤痕将可能会明显。遗留的重睑疤痕有些是可以修复的，常见的因手术技巧不纯熟，皮肤组织过度损伤，切口缝合不佳导致瘢痕略宽的都可以请专业的整形医师进行重新将瘢痕切除精细缝合修复，但往往需要等第一次手术后3-6个月再进行疤痕修复并且上睑要有一定的皮肤组织量。而有些求美者是疤痕体质，导致重睑瘢痕明显，可能修复比较棘手，需要先在瘢痕内注射一些药物软化瘢痕，而不能冒然再次手术修复。13.去眼袋手术的手术方法有哪些?目前去眼袋的方式有1.内切口眼袋整形术，适合皮肤紧致眼袋较小的求美者2.外切口眼袋，适合皮肤松弛的求美者3.眶隔脂肪释放去眼袋，适合伴随泪沟凹陷的求美者。您可以根据自身的情况选择适合自己的手术14.卧蚕和眼袋的区别？常常有求美者分不清卧蚕和眼袋，有的会将卧蚕误认为眼袋，强烈要求去除；有的又把眼袋误认为卧蚕，不以为然甚至还沾沾自喜。卧蚕、眼袋虽都是在下眼睑下部，但两者有着本质的区别。卧蚕也称眼苔、眼轮、眼娇媚肉，多是天生，是下眼睑睫毛下方一条凸出的椭圆形眼轮匝肌肉条，尤其是当你微笑时，眼轮匝肌收缩，弯弯的卧蚕将会更加明显，使你的眼睛看起来特别有神迷人，青春可爱。眼袋多后天形成，位置在卧蚕下面，面积大，多见于中老年人，一般多是由于不恰当的用眼、按摩、熬夜、年龄增长等因素导致下眼睑眶膈内脂肪脱垂、皮肤松弛而引起。夺眶而出的脂肪，被松弛的皮肤像布袋一样将其兜挂，使下眼睑形成袋装膨隆，给人一种睡眼惺忪、颓废萎靡的感觉,严重者甚至会出现下睑皮肤色沉(黑眼圈)、外眼角移位、下眼睑弧度增加、眼睑外翻、下泪点外移溢泪。如何简单快捷的分辨出卧蚕和眼袋呢？微笑！大多数人不笑的时候是看不到卧蚕，只有笑的时候才会出现。微笑时眼线睫毛下会出现颜色和自身的肤色一样而且面积很小，皮肤Q弹的椭圆形的肉条。眼袋则不管你笑或不笑，有没有面部表情，都挂在离眼线较远的地方（多是在眼眶下缘附近），微笑时眼袋多呈三角形且周围皮肤布满细纹，肤色黑黄。总之有卧蚕的眼睛更动人，千万不可去除，而眼袋只能使美丽的眼睛失去魅力要尽早改善。15.消除眼袋的方法有哪些随着生活节奏的加快，过度使用眼睛，熬夜，看手机电脑，滥用化妆品，晚睡，这些都是导致眼袋的产生原因。很多求美者年纪轻轻就拖着厚重眼袋，给人一种精神萎靡、颓废无力的感觉。消除眼袋的方法常规分为生活保健和医疗手术两大类。消除眼袋的生活保健包括改善作息时间、按摩眼周、应用眼霜、眼周补水、眼膜护眼、水果片贴敷（苹果、黄瓜）等等，主要就是利用非医疗手段，对眼周皮肤组织进行呵护，增强皮肤和肌肉的弹性，以延缓眼袋脂肪疝出的显形。生活保健对早期的轻度眼袋有一定的改善作用，但并不能的使眼袋完全消除，尤其是对于中重度眼袋“力所不及”。从根本消除眼袋还必须依靠医疗手术。手术消除眼袋主要分内切口和外切口去除眼袋两种方法。对于年纪轻皮肤紧致的求美者可以通过下睑结膜入路进行眼袋脂肪的去除，这样避免下睑遗留瘢痕。而年纪大和/或皮肤松弛的求美者则必须通过外部睑缘皮肤切口进行眼袋手术，这样可以将松弛的皮肤去除，使下睑紧致，虽在睑缘遗留伤口，但伤口瘢痕在术后3个月就逐渐消退趋于不显。16.眶膈释放手术是什么？眶膈释放手术其实是眶隔脂肪释放祛眼袋术，有别于传统的祛眼袋手术，是传统祛眼袋手术的“升级版”。传统祛眼袋手术一般采用祛除眶膈疝出的脂肪，很容易加深泪沟及眶缘下部的凹陷，使人泪沟明显、中面部平坦，反而更加显得衰老，因而不得不再次进行手术或注射填充。而眶隔释放祛眼袋手术采用眶隔自体脂肪释放转移、均匀分布眼部眶膈脂肪，有效平复泪沟、消除眼部脂肪膨隆，让眼部更美、更年轻。另外，因为眶隔脂肪释放祛眼袋不取出脂肪，所以不会出现因为脂肪取出过多而形成凹陷的现象。眶隔脂肪释放祛眼袋术同样也可采用结膜内切口入路以及睑缘下的外切口入路。17.去眼袋手术多久可以恢复？眼袋整形是通过手术切割的方法将下眼睑部多余脂肪和皮肤去除掉，恢复眼睛的神采。去眼袋后是需要一定时间的恢复期的。目前现代整形技术和方法进步，去眼袋方法多选择的是微创的手法，恢复速度也比较快，一般两周左右即可完全恢复。当然，术后应该注意休息，冷热交替敷眼，饮食清淡。18.填充泪沟方法?主要有2种方式，一种是注射填充，一种是手术方式的填充。注射填充又分两种，一种是自体脂肪，也就是从身上取自己的游离脂肪然后注射进去，另外一种手术方式就是打玻尿酸。至于手术方式还有一种就是做眶隔脂肪释放，就是把眼袋本身的眶隔脂肪释放出来，然后把释放出来的脂肪填充到泪沟处，是目前效果比较好的手术方式19.上睑下垂是什么？是指由先天发育异常或后天疾病导致的一类眼睑疾病，表现为一侧或双侧上眼睑低垂，明显低于正常位置。正常人双眼平视时，上眼睑仅遮盖角膜上缘，在排除额肌作用下，遮盖>2mm即可诊断为上睑下垂。轻者仅影响眼部外观，重者部分或全部遮盖瞳孔，可影响视觉发育。患者为了正常视物，会用颈部后仰、皱额提眉等方式进行纠正，长时间会形成特有的面容和体态，严重时可伴发弱视。20.上睑下垂的原因?先天性者多与遗传有关，表现为常染色体显性或隐性遗传。常见病因为动眼神经或提上睑肌发育不良，肌纤维收缩和舒张功能异常。后天性者可由眼睑本身病变引起，也可因神经系统及其他全身性病变导致，常见原因包括动眼神经麻痹、提上睑肌损伤、交感神经疾患、重症肌无力、上睑炎性肿胀或新生物。家族遗传：父母等患有上睑下垂疾病。眼部外伤：从事危险工作或意外损伤眼部肌肉神经。眼部手术损伤、美容操作意外。存在神经系统基础疾病，如脑肿瘤、多发性硬化。存在肌肉系统基础疾病，如重症肌无力、肌强直综合征、进行性肌营养不良。年龄因素：老年人可出现眼部组织退行性病变。22.上睑下垂是双眼皮手术?1)从本质上讲，双眼皮是一个美容手术，而上睑下垂术是治疗疾病的一种手术；2)两种手术经常联合应用，如上睑下垂的手术应与双眼皮手术联合进行；3)双眼皮手术不一定需要联合做上睑下垂术，如果肌力正常，只需要进行单纯双眼皮手术；如果是轻度下垂，可以联合上睑下垂术；4)本身有上睑下垂的患者，如果病情是轻中度，可以考虑只做双眼皮手术；如果是重度下垂，需要两种手术同时进行。23上睑下垂应该如何进行矫正上睑下垂是临床上常见的眼睑疾病，该病不仅影响患者面貌外观，而且会对视功能造成不良影响。上睑下垂要积极地予以手术治疗。先天性上睑下垂轻度至重度的患者，因瞳孔可以部分或全部暴露，故较少发生形觉剥夺性弱视，故可以在患者年龄较大能够配合局麻后予以手术矫正，如考虑社会心理因素，可以在学龄前3-5岁手术。单眼重度上睑下垂，因瞳孔全部遮盖，仰头视物，为预防弱视及脊椎发育，可在1岁左右手术。双侧肌力不同的上睑下垂，建议先对下垂较重的患眼进行手术矫正，待半年后再进行对侧眼睑矫正。后天性上睑下垂，如是外伤引起，急诊可行上睑提肌修复，如为陈旧性损伤，则至少外伤创面愈合后6-12个月以上，局部瘢痕软化，可考虑手术。腱膜性上睑下垂，只要诊断即可手术。动眼神经麻痹重症肌无力及其他后天性上睑下垂，首先治疗原发病，待原发病稳定半年以后，可考虑手术。手术方式主要有上睑提肌前徙手术、上睑提肌缩短手术、上睑提肌折叠手术、额肌瓣或额肌筋膜瓣悬吊手术、上睑提肌缩短联合睑板切除手术以及利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘手术等等。24.上睑下垂的主要并发症有哪些上睑下垂手术过程较为复杂，并发症多且发生率较高，经常需要多次手术。常见的手术并发症有矫正不足、矫正过度、睑裂闭合不全、暴露性角膜炎、眼睑内翻倒睫、上睑迟滞、结膜脱垂、眼睑外翻、双眼形态不对称以及睑缘弧度不流畅或成角畸形。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

孙迪

上睑下垂宝宝医生和妈妈都纠结的最佳手术时机

宝宝上睑下垂不容忽视：彤彤三岁了,聪明可爱,能背诵多首唐诗和儿歌,还画的一手不错的绘画,看着彤彤一天天长大,有一段时间她的爸爸妈妈却总是心事重重,原来彤彤出生后家长发现她左眼不能睁开,几天后左眼虽然睁开了,但是睑裂却很小,甚至不能看到黑眼珠,家长抱她到当地医院眼科看医生,医生说是先天性上睑下垂,说等孩子长大了再手术治疗,家长也就没当一回事。可是,一个偶然的机会家长发现彤彤左眼视力不好,彤彤右眼长了一个霰粒肿,手术后医生把右眼用纱布包上了,回到家里,彤彤说看不清东西,家长以为是因为遮了右眼的缘故,吃饭的时间到了,彤彤竟连她平常最爱吃的虾仁也看不到,这下家长着急了,第二天,来到医院和医生说了孩子的情况,医生检查后认为彤彤左眼弱视。德州市妇幼保健院小儿眼科王颖家长不明白,为什么彤彤的左眼会弱视呢?带着种种疑问,家长带彤彤来到眼科找到我的学生张丰院长,通过检查,发现彤彤的左眼上眼睑只有很小的力量,抬起困难,基本遮挡了整个角膜,这样因为左眼上睑下垂的遮挡,影响了左眼的视觉发育,造成左眼视力低下,形成左眼重度弱视。医生建议为彤彤行左眼上睑下垂矫正手术,手术后再行弱视训练。现在彤彤已经在眼科作完上睑下垂矫正术，正在积积配合医生进行弱视训练。张丰院长特别提示：上睑下垂有好多原因,儿童常见为先天性上睑下垂，主要的症状是上睑不能上提，患儿常紧缩额肌－皱额、耸肩以助提睑，重者需仰头视物。并且下垂超过瞳孔时，常可造成患眼弱视。儿童上睑下垂的手术矫正时机：于刚主任提醒家长：一，如为重症先天性上睑下垂，上睑缘遮盖瞳孔1/2以上，为防止弱视发生，应尽早手术，我们手术最小的是8个月的宝宝；二，如为轻中度下垂，不影响儿童正常视觉发育，手术时机可选择在学龄前5——6岁，近年来国际上，国内的学者更重视的是孩子心理发育，已经孩子以后在幼儿园，学校的心智发育，因此于刚主任在4年前的国内眼整形，眼眶病学术大会上提出我们国内的上睑下垂的手术治疗年龄应该与国际上的治疗年龄接轨，提出了儿童3岁左右做上睑下垂手术是最佳年龄，于刚主任的观点得到了国内与会学者的一直赞同，近年来，国内很多有良好手术条件的医院都把儿童上睑下垂的手术年龄制定成3岁手术。三，我们在临床上大约做了近1200例3岁左右上睑下垂的儿童手术，收到了很好的治疗效果，家长孩子都很满意。四，上睑下垂同时合并斜视，下垂眼的超出正常的近视，远视，这样的儿童一定同时合并弱视，对于这样的孩子建议1岁以内手术治疗，其治疗目的主要是为了矫正弱视，手术尽量早些。五，家长要特别注意孩子下垂眼的中高度远视，散光，斜视，这样的患儿应该立刻手术，这种患儿即使下垂程度不重，也会合并严重的弱视。六，一些家长的孩子没有合并斜视，弱视，不存在重度弱视，他们也会积极要求我们给孩子做手术，这是不对的，因为孩子小，手术难度大，手术后的各种护理都不能正常的施行，因此我们要对家长说声，没有手术指证，还是在孩子3岁左右手术是最符合孩子眼睛的胜利特点，以及心理发育特点。上睑下垂的几种手术方法：上睑下垂手术有几种可根据不同的下垂程度选择不同的手术方式。根据病人提上睑肌肌力不同及病人自身的情况我们分别选择不同的手术方式：提上睑肌折叠术、提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术。美国高分子生物材料额肌悬吊对于儿童效果比较好，更符合孩子眼睛的生理性解剖特点。上睑下垂矫正手术是治疗先天性上睑下垂有效的方法。手术医生根据患儿提上睑肌肌肉力量的不同选择不同的术式。那么，提上睑肌肌肉力量是如何测量的呢？一、提上睑肌肌力测量方法：用拇指向后压住患侧眼的整个眉部，尽量完全阻断上方额肌提上睑的作用。嘱患儿尽量向下注视，用米尺零点对准上睑缘，再嘱患者尽量向上看，睑缘从下向上提高的幅度（以mm来表示）即为提上睑肌肌力。正常人的提上睑肌肌力在无额肌的参与下为13～16mm，有额肌参与可增加至16～19mm。二、先天性上睑下垂按提上睑肌肌力分为三级：良好大于10mm中等4～9mm弱小于4mm一般来说，提上睑肌肌力愈差，上睑下垂愈明显。三、现今常用的手术方式主要有两种：1、缩短或增强提上睑肌力量的手术，以提上睑肌缩短术为代表。提上睑肌是提举上睑的主要肌肉，也是导致形成上睑下垂的主要因素，因此通过提上睑肌的缩短来增强提上睑肌力量达到上睑下垂矫正的目的。无论从解剖或生理角度分析此类手术都是比较理想而且合乎生理要求的。其适用范围是提上睑肌不完全麻痹，而仍有部分机能的轻、中度者都适用。临床上常用于提上睑肌肌力大于等于4mm的先天性上睑下垂。目前，多数学者认为提上睑肌功能尚未完全消失，肌肉发育过于菲薄的中、轻度上睑下垂者应首选加强提上睑肌力量进行上睑下垂矫正。但上睑下垂矫正手术也存在不少缺陷。如手术难度大、术后易发生矫正不足等并发症。2、借助额肌力量的手术，以额肌悬吊术为代表。此类上睑下垂矫正手术主要原理是直接或间接借用额肌的力量提拉上睑，达到上睑下垂矫正的目的。利用额肌力量矫正上睑下垂主要适用于提上睑肌功能极差或消失的重度上睑下垂患儿。临床上用于提上睑肌肌力小于4mm的重度上睑下垂。利用额肌力量的手术由于在解剖生理上存在一定的缺陷，所以术后一些并发症是不可避免的，如一段时间内眼睑闭合不全、术后眼球下转会出现上睑不随同运动的“眼睑迟滞”现象。因此术后家长应做好细致的护理工作，防止因以上现象造成暴露性角膜炎的严重后果。上睑下垂新进展上睑下垂大多为先天性和后天性之分。儿童多为先天性上睑下垂不仅影响宝宝的外观，更对宝宝的视力、眼部肌肉、额部肌肉等发育有影响，严重者还会影响宝宝心理的发育，根据患儿上睑下垂的轻重，需择期手术。眼科从国外引进新型生物材料-戈尔补片，戈尔补片是由聚四氟乙烯经过特殊工艺膨化制成，故称之为膨体聚四氟乙烯，简称e-PTFE材料.由于膨体e-PTFE材料优良的机械性能、耐久性、稳定性和生物适应性,不会引起机体的排斥,对人体无生理副作用,而且具有多微孔结构等特点，从20世纪70年代开始首先被制成人造血管应用于临床.现在,由于其优异的性能，e-PTFE在医学上的应用越来越广泛,用于软组织再生的人造血管和补片以及用于血管、心脏、普通外科和整形外科的手术缝合等。比较常见的整容手术隆鼻和整形下颌就是采用PTFE作为填充材料。上睑下垂手术方法中常见为额肌筋膜悬吊法（这种方法是采用悬吊材料与额肌和上睑相连，利用额肌收缩来加强上睑提肌的力量）。近年来,有许多文献分析报道了各种材料的利弊,所用材料主要有自体阔筋膜、皮肤、异体硬脑膜和巩膜、丝线及硅胶条等。自体阔筋膜由于复发率低、并发症少,长期以来一直被认为是最佳悬吊材料。但在儿童尤其是3岁以下的幼儿,自体阔筋膜通常发育尚未完善,且取材困难,创伤较大,术后恢复时间长,形成皮肤瘢痕后影响外观。由于悬吊的筋膜日后有可能变松，有时会影响手术效果。由于补片具有下列优势:1、很好的生物学性能2、化学性能稳定3.不会引起炎症或异物反应4.不会致癌5.不会引起变态过敏性反应6.具有抗机械张力的能力因此眼科采用补片作为新的悬吊材料进行手术，这种新方法具有术后排斥反应小，手术操作损伤小，术后反应轻，具有可逆性，手术时间大大提高，患儿的痛苦小等优点，为广大儿童带来了新便利方法！以下为使用新型e-PTFE生物材料进行上睑下垂矫正术的患儿。温馨提示：如何保持术后的最佳效果：1、保证手术部位清洁及术后7天之内尽量避免手术部位沾水2、避免进食刺激性食物3、按医生的医嘱进行检查及复诊先天性上睑下垂手术时机的选择目前在临床上，对先天性上睑下垂的患儿，尤其是重度上睑下垂手术时机、手术适应症的把握没有一个统一的标准。结合既往文献资料及眼科多年来的上睑下垂手术治疗经验以及患儿的实际情况，初步拟定以下上睑下垂手术治疗规程。一、检查和诊断：1、上睑下垂的分度（1）正常，在自然睁眼原位注视时，上睑缘位于瞳孔上缘与角膜上缘之间中点水平，即上睑缘覆盖上方角膜1.5～2.0mm。（2）轻度下垂，上睑缘位于瞳孔上缘，遮盖瞳孔1/3以内，下垂量约为1～2mm；（3）中度下垂，上睑缘遮盖瞳孔上1/3~1/2，下垂量约为3～4mm；（4）重度下垂，上睑缘下落到瞳孔中央水平线或以下，遮盖瞳孔1/2~2/3或全部，下垂量约为4mm或4mm以上。（测量原位时的两侧睑裂高度，两者之差即为下垂量。）2、提上睑肌肌力的分级（对于检查合作的大孩子）（1）提上睑肌肌力测量方法：用拇指向后压住患侧整个眉部，尽量完全阻断额肌提上睑的作用。嘱患者尽量向下注视，用米尺零点对准上睑缘，再嘱患者尽量向上看，睑缘从下向上提高的幅度（以mm来表示）即为提上睑肌肌力。注意手指切勿向上或向下压，以免阻碍上睑运动，影响检查的正确性。（2）正常人的提上睑肌肌力在无额肌的参与下为13～16mm，有额肌参与可增至16～19mm。根据临床手术选择的需要，可将肌力分为三级：良好（大于10mm）中等（4～9mm）弱（小于4mm）二、先天性上睑下垂手术时机的选择1、先天性重度或完全性上睑下垂（指上睑遮盖瞳孔2/3或以上者）（1）如单侧完全性上睑下垂者，建议在患儿1-2岁左右手术。理由：为避免形觉剥夺性弱视，理论上越早手术对于患儿的视功能改善越好。1岁内全麻手术，全身情况不稳定，全麻风险太大。1岁内手术，幼儿提上睑肌和额肌发育不完全，较薄、易碎,术中额肌易受损,易引起纤维化，因此过早手术必然影响手术效果。我科已对例1~2岁重度上睑下垂施行手术,取得良好效果。术中我们观察到小儿额肌虽然较薄,但基本发育良好,分离时不易受损,相对自身较薄的睑板和眼轮匝肌,制作的额肌瓣足以将上睑提到理想的高度,且上睑不显臃肿。而且,年龄越小,额肌分离越容易,出血相对较少,术后恢复快,随年龄增长,重睑越显自然。所以通过实践我们也认为：儿童重度上睑下垂者，只要全身状况良好,1-2岁即可手术。形觉剥夺弱视尽早为孩子施行手术，不要拖延，对于各种原因的孩子不能及时手术，需要做手术前的弱视预防治疗1.根据孩子不同年龄采取不同的遮盖健眼时间，2.每天遮盖健眼一次或者隔天遮盖建议一次。3.遮盖后观察上睑下垂眼注视情况。（2）如双侧完全性上睑下垂，建议在患儿3岁—学龄前手术。理由：患儿多采取仰头视物，因此不存在遮盖性弱视的发生，不必过早手术。但由于患儿长期仰头视物可造成脊柱后弯畸形，因此也不能太晚手术。2、先天性中度上睑下垂（上睑遮盖瞳孔1/2左右），手术时机依赖散瞳验光屈光状态的判定。（1）如存在屈光异常、尤其是屈光参差者，判断有弱视者应在2岁左右手术，术后尽早进行弱视训练。（2）弱视眼合并斜视者应该在2岁左右手术，并积极行斜视治疗。如无弱视的患儿，由于外观不良，可造成患儿人格心理发育障碍，再者由于下垂的上睑压迫角膜可造成角膜不规则散光，如家长有手术要求者可在3岁---学龄前手术。3、先天性轻度上睑下垂（上睑遮盖瞳孔1/3或以内），建议12-15岁以后尽量局麻手术。理由：此种情况多数患儿不存在弱视不影响外观若能配合局麻，手术风险更小。肌肉发育较成熟，手术效果更稳定。可以根据肌力的多少，选择提上睑肌缩短或者其他手术方式。三、先天性上睑下垂合并眼外肌异常手术时机的选择1、合并先天性全眼外肌麻痹:为4条垂直肌和2条水平肌完全麻痹，眼球固定在中央，各方向转动受限，瞳孔对光反射正常，可单眼或双眼受累。牵拉试验，眼球各方向运动均受限。此类病例无法行斜视矫正。其Bell征阴性，因此需慎重考虑是否行上睑下垂手术及手术矫正的程度。2、合并上直肌或双上转肌(上直肌和下斜肌)麻痹:双上转肌麻痹时，受累眼为下斜视，患眼鼻上、正上、颞上运动均受限，上直肌和下斜肌肌力弱。上睑下垂合并双上转肌麻痹时，Bell征消失或弱阳性，而上睑下垂可表现为真性或假性。假性者，患眼注视时，上睑下垂消失，健眼变成上斜视。假性上睑下垂不需手术。而真性上睑下垂应先矫正斜视，根据术后情况决定是否矫正上睑下垂。3、合并眼外肌发育不全:以下直肌缺如最为常见，表现为固定性上斜视，上斜视度数大，被动牵拉试验上直肌明显挛缩亢进，超声、磁共振成像等影像学检查可明确诊断。此症常合并上睑下垂或睑裂增宽等。应在斜视矫正后，再行上睑下垂矫正手术。4、先天性广泛性眼外肌纤维化:是一种先天性肌肉、筋膜发育异常，眶内发现大量纤维组织增生，肌肉为纤维组织代替并互相粘连，肌肉与巩膜、球筋膜相互粘连。本征可有阳性家族史，多为向下固定注视眼位，下颌上举，头后倾，牵拉试验各方向均不能转动，上睑下垂，Bell征阴性。由于本病的眼外肌已经纤维化，无论手术矫正斜视或上睑下垂效果均不满意，故以采取保守治疗为宜。5、分离性垂直性偏斜(DVD):有些先天性上睑下垂或小睑裂综合征的患者常合并DVD，表现为交替性上隐斜或上斜视，可以双眼不对称，可为单眼的上斜视。当上睑下垂合并DVD时，DVD患者多有一定程度的双眼视功能，可先矫正上睑下垂。在上睑下垂矫正术后，如DVD斜视度明显影响外观者，则考虑矫正斜视，如DVD不明显，则不予处理。6、重度先天性上睑下垂伴有控制能力差的间歇性外斜视：日久可造成知觉剥夺、弱视和融合功能减退，使原来可控制的间歇性斜视变为恒定性斜视。因此可考虑提早行上睑下垂矫正术，以改善间歇性外斜视的控制。四、上睑下垂亲子手术套餐临床上我们发现很多有上睑下垂的宝宝父母也有上睑下垂的问题，但是由于之前的医学水平有限，没有进行手术或者进行了手术却失败了，现在家长一方面想先给孩子手术，另外一方面也想给自己咨询。为此眼科专门开展了亲子手术套餐，目前由张院长亲自主刀，为各位家长及宝宝进行个性化的上睑下垂手术或术后修复术。张丰主任提醒家长：一，这种手术是我们引进美国最先进的手术材料、手术技术，手术理念、手术术式，我们根据中国儿童先天性上睑下垂儿童的眼睑特点反复临床实践，反复摸索，反复改进的一种适合我国儿童眼睑特点的新型手术方式。二，她比我们以往额肌悬吊术的优点是：1，手术后儿童闭眼睛时，外观的闭合不全要好很多2，手术后儿童闭眼睁眼时的眼睑要柔和流畅，外观要好看。3，手术后，这种生物材料会与儿童的眼睑下组织很好的融合生长在一起，俗话说就是变成孩子自己的眼睑皮肤下的组织，可以终身陪伴儿童。5，这种新型生物材料是美国Gore-Tex公司独家专利的高科技，高分子的生物材料，在人体内最长已经“生活了”46年之久。6，这种材料最早在美国是作为人造血管在人体内存留，‘人造血管’在体内的精致性，安全性，重要性远远的要高于眼睑手术，因此家长不必要对这种生物材料的安全性太多担忧。三，高分子材料手术的缺点是：1，这种材料的缺点是手术材料稍贵一点。2，这种材料手术后有一部分孩子会产生“排斥反应”，我们目前已经做了近1400只眼，大概遇见的“排斥反应”有8例，说明发生率是非常低的，家长不必要太多虑。四，发生了排斥反应应该怎样判断：1，出现了排斥反应的首要表现是在额头的缝线切口，双边皮的边缘出现了红肿、脓头，或者伤口处有轻度的红肿，2，出现了这种情况，应该立刻到我们医院就诊，如果到路远，可以先把孩子的照片发给我和吴倩主任的网站，我们先从网上帮你会诊，会诊是否真的时出现了“排斥反应”，免得您跑来了，虚惊一场，又花钱又担惊受怕。五，发生了排斥反应，应该如何处理：1，轻度的排斥反应，我们用激素、抗生素在伤口的地方做一个医疗冲洗、引流，慢慢的就会消除排斥反应，不用手术。2，重度的排斥反应，说明您的宝宝的体内不能容得下这种新型的生物材料，就像我们通常家庭出现的“夫妻不和”一样，伤口冲洗和处理是通常我们说的法庭“亲情调解”，手术则是我们说的法庭"最后判决"。医生手术把材料取出来就是最后的经过法庭判决的“婚姻中止”了。3，家长担心，手术后如果出现“排斥反应”是不是影响下一步的额肌悬吊手术，我们这种手术的最大的好处就是手术中对孩子眼睑，额肌，眼眶筋膜，提上睑肌没有任何的损伤，二次在做额肌手术和第一次额肌手术几乎没有区别，也就是二次手术的效果不受第一次手术的影响。五，手术后的处理有哪些注意点：1，手术后中午、晚上孩子要有暂时的眼睑闭合不全，家长要很好地护理，大量的点凝胶和眼药膏。2，眼睑闭合不全是要终生伴随孩子的，因为眼睑下垂本身就是孩子眼睑的一种生理缺陷，但是，但是闭合不全不影响孩子的生活和工作，家长不必要担心，每个孩子的额肌、提上睑肌的力量和弹性不一样，所以手术后的闭合不前全每个孩子是不一样的，现在我们国内、外有很多的上睑下垂的QQ群，家长晒出了大量的我们给孩子做完手术后的照片，很多慕名前来做手术的家长都是“按图索骥”，希望我们的手术像李小宝一样好，或者像张二妮一样漂亮，呵呵，可能吗?我有时候会幽默的问提出这种要求的下垂宝宝的家长，你能不能自己决定生一个像王俊凯一样双眼皮的男宝宝，或者是像王丹凤一样丹凤眼的女宝宝？被问的家长都笑了，他们坚决的说：不能！那我告诉他这种手术是雪中送炭的一种手术，是一种补偿先天性眼睑缺陷的手术，不能按照手术效果好的宝宝“私人定制”一种手术，因此手术后的效果家长一定要理解我们，这样我们医患配合才能最大程度的为宝宝制定一个适合于每个宝宝的手术措施和治疗方案。有些家长会问我说，你给其他的孩子都在3岁手术，为什么我的宝宝你总是时候等等再做手术，我们都等了两年了，这里我要告诉你一个秘密，这种情况你一定要回顾一下自己的态度，是不是对手术效果期望值太大？是不是对手术后的并发症顾虑太多？是不是决定手术的时机瞻前顾后？其实是你把医生，把我吓到了，手术的成败，效果要医生和家长共同承担，所有的效果，并发症，不满意都要医生承担，医生就会缩手缩脚，望而却步，只有让你等等，或者孩子大点再做手术，或者你的期望值降低了再做手术，其中的道理这些你懂得！综上所述;张丰院长总结一下：1，没有弱视、斜视的上睑下垂的孩子3岁左右手术效果好，手术做早了，不适合孩子的眼睑的手术后护理，不适合孩子眼睑的发育。2，同时合并弱视、斜视、重度下垂的孩子，一定要早做手术，我们最小的做到了圣后5个月，具体什么时间手术呢，这个原则不好说，一定是要我和吴倩主任看了孩子，分析了手术的利弊，给孩子量身定制的不同时间的手术措施，所以QQ群上的家长一定不要互相攀比，一定要听我们医生的，我们会帮您选择一个最好的手术时机，不久以后于刚主任，吴倩主任会开通医患服务卡，家长可以购买，定期通过文字，视频会诊咨询于刚、吴倩主任，足不出户请专家定期为你的孩子把脉，会诊，弱视你的弱视防治，弱视训练和手术后护理，甚至帮你预约门诊检查和预约手术时间。3.三岁手术的年龄，我们是全国最早的，因为我们更注意的是孩子的心理发育的情况和心里缺陷的补偿，这些和美国发达国家小儿眼科医生的手术理念是一致的。4，三年前在上海我们的首届眼眶、整形、肿瘤专业会上，于刚主任做了《上睑下垂儿童手术年龄要考虑孩子的心理发育的特点》先关的大会演讲，引起了国内眼科整形医生的重视，一般整形医生都是在5-6岁给孩子手术，或者更大一些，殊不知现在孩子的家长都不希望孩子——输在起跑线上，可是我们设想一下，一个上睑下垂孩子，一眼大一眼小，无论你是让他演讲，跳舞，唱歌都会引起其他孩子的侧目和歧视，他如何不输在起跑线上呢？三年过去了，今年南昌的眼眶、整形、肿瘤会上我们可喜的看到很多医院孩子上睑下垂手术的年龄都提前了。五.为什么很多医院都不能早期为孩子所下垂矫正手术，其原因是：1，传统的额肌悬吊术不适合低年龄儿童手术2，额肌悬吊术手术中对周围组织的损伤较大，孩子的眼睛易出血，肿胀，反应较重，医生需要的手术技巧相对难些。3，额肌悬吊术做完了，一旦手术后上睑下垂复发，二次手术难度较大，因此医生喜欢等孩子大一些，做手术比较保险。4，额肌悬吊手术后出现的眼睑内翻，眼睑外翻，暴露性角膜炎，眼睑血肿的手术并发症的几率远远大于我们这种新型生物材料悬吊术，手术后出现这些并发症，大多数孩子要立刻通过二次手术矫正，但是孩子年龄小二次手术需要全身麻醉，因此家长往往不愿意接受二次全麻手术。由于以上这些实际的困难和存在的问题，因此目前国内儿童3岁做上睑下垂手术的医院不是很多，家长就可以理解了。

王颖

原创：“大了再说”，这句回答有问题！

不仅仅是儿童眼病的科普--请相信专业的提醒今天探讨的话题主要是关于儿童眼科的，指“年龄大一点”再说，但也包括成人有些肿块体积“小的”时候未果断处理，带来更多麻烦的病例。和成人不同的是，孩子的视力在发育，眼部结构和眼眶骨骼在逐步增大，和功能、外观都有关系，而外观的影响和心理健康成长密切相关，外观明显有差异的孩子成年后往往自信心不足，性格偏内向的居多。而这些，是可以改变的有时候，也许，只是医生，一句善意专业的提醒。儿科从来都是有难度的科室，孩子不会表达，检查困难，活泼好动，时有跌倒，但外伤描述不清，家长忙碌也不可能时时照看到....儿童眼科也是如此，相比成人有时更难诊治。作为医生会遇到两类情况：A、和治疗有关：病情已经明确，可能不同医疗单位和医生个人理念不同，治疗方案和时机，不同医生的解释会有差异，但请别轻易说“大了再说”，因为有时真的会错过最佳治疗时机。B和诊断有关：孩子有时检查不易，无论是视力还是各类辅助检查，不配合让诊断变得很难，当没有绝对把握时，别轻易说“大了再说”，以免延误诊断。分别举些例子，多数是我所在的专业的疾病，也有些是所有眼科都需要重视的问题。A1、先天性小眼球或无眼球患者，只是告知恢复视力无望，没有告知家长不积极佩戴义眼片，成年后双侧可能眼眶骨以及眼窝大小严重不对称，对孩子心理和外观伤害很大。2、因外伤和肿瘤眼球摘除后，没有提醒认真佩戴眼片或及时更换加厚，眼眶发育不良，成年后无法治疗纠正的。3、上睑下垂患儿未充分注意到对视力发育和孩子心理的影响，没有及时在4-7岁间治疗，错过了弱视治疗的最好时机。4、先天性泪道阻塞患儿一岁之内探通成功率较高，之后再做手术成功率降低且更复杂。有些就诊的患儿家长未得到正确指导。5、眼眶皮样囊肿过于关注全麻风险和皮肤疤痕，忽略了肿块长大后骨质有可能压迫吸收，切口可能更长，而此类手术几乎都需要自皮肤切口完成。6、霰粒肿可能是眼科最简单的一类疾病，然而临床上错过最佳时机治疗的不在少数，一味拒绝手术，担心全麻、担心疤痕最终反而引起更严重的结果：有的皮肤缺损形成疤痕甚至下睑外翻，有的遗留一红色僵块长期不愈影响外观；有的睑缘破坏失去眼睑正常弧度。（关于热敷是否真的有助于此类疾病的治疗会专门发相关科普文章）7、弱视的治疗不够规范：准确的验光（扩瞳）、合理的配镜，定期的复查，正规的弱视治疗（眼罩严格遮挡而非眼镜上贴布），必要的弱视训练是成功的关键，尽管10多岁也有恢复的几率，但6-7岁前最为重要。8、斜视的治疗主要是佩戴眼镜或手术，然而需要理解的是手术的目的绝不是仅仅让外观好看，更重要的是形成双眼单视，建立立体感，这一点对孩子长大后的职业选择和开车安全等至关重要，所以千万不要“大了再说”贻误诊治。9、儿童倒睫的治疗因为家长的重视和OK镜的应用，发现比从前及时的多，然而笔者遇到过几例接近成年再做的患者，角膜已经形成白色瘢痕，手术后不可逆。10、角膜皮样瘤往往出生就发现，瘤体越接近瞳孔，侵犯深度也增加，手术切除往往需要角膜移植，密切观察有增大趋势，早点手术只有更安全而且术后散光也较轻。11、有些眼睑肿块或者眼眶肿块来就诊时体积较小，家长通常担心“孩子太小”“舍不得”以及全麻、疤痕等问题，其实作为医生需要有能力预测今后可能遇到的更麻烦的问题：如果肿块邻近泪道，晚做手术会更复杂，影响流泪概率更大；如果眼眶肿瘤邻近视神经，一味担心风险拖延，肿瘤最终和视神经接触甚至包绕，视力丧失风险成倍增加。如果肿块位于眼睑边缘，肿块长到眼睑内面以后手术需要全层切除，只会更复杂。这一点对成人患者道理是一样的：凡是性质不能除外恶性的；凡是最终需要手术，邻近重要结构的；凡是会播散的（结膜乳头状瘤，病毒感染，容易种植复发）；应该调整心态积极面对，早日完成治疗，而不是回避延后。B：孩子的问题没有绝对把握，不要轻易说“大了再说”，必要的密切随访和转诊至关重要。1、孩子有外伤史，并不代表所患疾病和外伤有关，很多时候眼内肿瘤、眼眶肿瘤的发现是因为孩子有外伤了，家长才察觉眼睛有点不对头，进而发现问题。2、孩子没有外伤也不代表没有外伤发生，年龄过小无法表达，有时担心家长责怪不敢说，所以眼内感染、眼部异物甚至眼球破裂有时会被延误诊断。3、儿童的眼眶骨折表现和成人不同，因为骨壁弹性好，组织夹持为主，因此外伤后早期的恶心、呕吐，后期的眯眼、歪头症状、眼球运动障碍可以就诊于儿科内科、神经内科外科，但如果眼部CT拍摄不到位，没有眼科医生的参与，漏诊仍然不时会遇到。4、儿童的眼眶肿瘤的发病谱和成人很不一样，有些血管瘤、胶质瘤、嗜酸性肉芽肿儿童多见，但务必警惕恶性肿瘤比如横纹肌肉瘤、转移性肿瘤、血液病的可能，眼眶医生的读片至关重要，而不单单是完全依赖放射科读片。5、儿童的青光眼有时会表现为角膜偏大，早期确诊有时不易，有的孩子眼黑大于常人显得漂亮，需要保持警惕。其实当医生说“大了再说”的时候也不妨多问一句几岁算大了小学高中还是找对象前.....有时候一下子无法判断或决断，适当的密切观察随访是绝对必要的，直到问题被排除当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

袁一飞

原创：“大了再说”，这句回答有问题！ (原创)

不仅仅是儿童眼病的科普--请相信专业的提醒今天探讨的话题主要是关于儿童眼科的，指“年龄大一点”再说，但也包括成人有些肿块体积“小的”时候未果断处理，带来更多麻烦的病例。和成人不同的是，孩子的视力在发育，眼部结构和眼眶骨骼在逐步增大，和功能、外观都有关系，而外观的影响和心理健康成长密切相关，外观明显有差异的孩子成年后往往自信心不足，性格偏内向的居多。而这些，是可以改变的有时候，也许，只是医生，一句善意专业的提醒。儿科从来都是有难度的科室，孩子不会表达，检查困难，活泼好动，时有跌倒，但外伤描述不清，家长忙碌也不可能时时照看到....儿童眼科也是如此，相比成人有时更难诊治。作为医生会遇到两类情况：A、和治疗有关：病情已经明确，可能不同医疗单位和医生个人理念不同，治疗方案和时机，不同医生的解释会有差异，但请别轻易说“大了再说”，因为有时真的会错过最佳治疗时机。B和诊断有关：孩子有时检查不易，无论是视力还是各类辅助检查，不配合让诊断变得很难，当没有绝对把握时，别轻易说“大了再说”，以免延误诊断。分别举些例子，多数是我所在的专业的疾病，也有些是所有眼科都需要重视的问题。A1、先天性小眼球或无眼球患者，只是告知恢复视力无望，没有告知家长不积极佩戴义眼片，成年后双侧可能眼眶骨以及眼窝大小严重不对称，对孩子心理和外观伤害很大。2、因外伤和肿瘤眼球摘除后，没有提醒认真佩戴眼片或及时更换加厚，眼眶发育不良，成年后无法治疗纠正的。3、上睑下垂患儿未充分注意到对视力发育和孩子心理的影响，没有及时在4-7岁间治疗，错过了弱视治疗的最好时机。4、先天性泪道阻塞患儿一岁之内探通成功率较高，之后再做手术成功率降低且更复杂。有些就诊的患儿家长未得到正确指导。5、眼眶皮样囊肿过于关注全麻风险和皮肤疤痕，忽略了肿块长大后骨质有可能压迫吸收，切口可能更长，而此类手术几乎都需要自皮肤切口完成。6、霰粒肿可能是眼科最简单的一类疾病，然而临床上错过最佳时机治疗的不在少数，一味拒绝手术，担心全麻、担心疤痕最终反而引起更严重的结果：有的皮肤缺损形成疤痕甚至下睑外翻，有的遗留一红色僵块长期不愈影响外观；有的睑缘破坏失去眼睑正常弧度。（关于热敷是否真的有助于此类疾病的治疗会专门发相关科普文章）7、弱视的治疗不够规范：准确的验光（扩瞳）、合理的配镜，定期的复查，正规的弱视治疗（眼罩严格遮挡而非眼镜上贴布），必要的弱视训练是成功的关键，尽管10多岁也有恢复的几率，但6-7岁前最为重要。8、斜视的治疗主要是佩戴眼镜或手术，然而需要理解的是手术的目的绝不是仅仅让外观好看，更重要的是形成双眼单视，建立立体感，这一点对孩子长大后的职业选择和开车安全等至关重要，所以千万不要“大了再说”贻误诊治。9、儿童倒睫的治疗因为家长的重视和OK镜的应用，发现比从前及时的多，然而笔者遇到过几例接近成年再做的患者，角膜已经形成白色瘢痕，手术后不可逆。10、角膜皮样瘤往往出生就发现，瘤体越接近瞳孔，侵犯深度也增加，手术切除往往需要角膜移植，密切观察有增大趋势，早点手术只有更安全而且术后散光也较轻。11、有些眼睑肿块或者眼眶肿块来就诊时体积较小，家长通常担心“孩子太小”“舍不得”以及全麻、疤痕等问题，其实作为医生需要有能力预测今后可能遇到的更麻烦的问题：如果肿块邻近泪道，晚做手术会更复杂，影响流泪概率更大；如果眼眶肿瘤邻近视神经，一味担心风险拖延，肿瘤最终和视神经接触甚至包绕，视力丧失风险成倍增加。如果肿块位于眼睑边缘，肿块长到眼睑内面以后手术需要全层切除，只会更复杂。这一点对成人患者道理是一样的：凡是性质不能除外恶性的；凡是最终需要手术，邻近重要结构的；凡是会播散的（结膜乳头状瘤，病毒感染，容易种植复发）；应该调整心态积极面对，早日完成治疗，而不是回避延后。B：孩子的问题没有绝对把握，不要轻易说“大了再说”，必要的密切随访和转诊至关重要。1、孩子有外伤史，并不代表所患疾病和外伤有关，很多时候眼内肿瘤、眼眶肿瘤的发现是因为孩子有外伤了，家长才察觉眼睛有点不对头，进而发现问题。2、孩子没有外伤也不代表没有外伤发生，年龄过小无法表达，有时担心家长责怪不敢说，所以眼内感染、眼部异物甚至眼球破裂有时会被延误诊断。3、儿童的眼眶骨折表现和成人不同，因为骨壁弹性好，组织夹持为主，因此外伤后早期的恶心、呕吐，后期的眯眼、歪头症状、眼球运动障碍可以就诊于儿科内科、神经内科外科，但如果眼部CT拍摄不到位，没有眼科医生的参与，漏诊仍然不时会遇到。4、儿童的眼眶肿瘤的发病谱和成人很不一样，有些血管瘤、胶质瘤、嗜酸性肉芽肿儿童多见，但务必警惕恶性肿瘤比如横纹肌肉瘤、转移性肿瘤、血液病的可能，眼眶医生的读片至关重要，而不单单是完全依赖放射科读片。5、儿童的青光眼有时会表现为角膜偏大，早期确诊有时不易，有的孩子眼黑大于常人显得漂亮，需要保持警惕。其实当医生说“大了再说”的时候也不妨多问一句几岁算大了小学高中还是找对象前.....有时候一下子无法判断或决断，适当的密切观察随访是绝对必要的，直到问题被排除本文是袁一飞医生版权所有，未经授权请勿转载。

袁一飞

颈前瘢痕挛缩畸形修复术

郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军颈前瘢痕挛缩的程度不一，最严重的是颏胸挛缩（即颏部与胸骨柄部粘连在一起），除严重妨碍颈部活动外，可继发下唇外翻、口角歪斜、耳垂引长和下睑外翻等畸形。幼年期得病者，可发生下颌骨发育不良或颈椎半脱位。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军[麻醉]轻型挛缩可在局麻下手术，重型者则需采用全麻。但颈部后仰受限，难以进行气管内插管，一旦诱导期发生上呼吸道梗阻或喉痉挛时，气管切开也不易操作，容易发生危险，故以清醒鼻插管比较安全。如清醒鼻插管也不能成功，应行“两步法”插管，即在局麻下先将挛缩部切开，使头部后仰，然后再行插管。静脉麻醉在苏醒过程中很少呕吐，最为理想。[手术步骤]（一）皮片修复术垫高肩部，以便彻底解除挛缩。切除瘢痕组织要彻底，两侧切口尖端超过颈部侧中线，然后取与创面等大的中厚皮片整张移植于创面上[图1]。甲状软骨部位可在局部贯穿缝合几针，以防术后吞咽动作影响皮片成活。最后作包裹包扎。（二）局部旋转皮瓣修复术颈部、锁骨区、肩、胸部的皮肤具有细薄、基底松动、血运丰富、富有弹力和延伸性等特点，故可用来作为旋转皮瓣。按创面大小、形状设计划线、切开皮肤、皮下组织，潜行分离皮瓣。创面不大者，可用旋转皮瓣闭合创面；如创面过大，可将皮瓣旋转至颈前甲状软骨处的创面，其余颏下、胸上区的创面则加用皮片移植闭合[图2]。（三）游离皮瓣修复术一般宜取胸三角皮瓣和下腹部皮瓣，也可取前臂皮瓣。图1　颈前瘢痕挛缩畸形皮片修复术（皮片超过侧面中线）图2　颈前瘢痕挛缩畸形局部皮瓣修复术颈部瘢痕挛缩畸形颈部瘢痕挛缩畸形（scarcontracuredeformityofneck）在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多，据统计约占烧伤后全身各部位畸形的9.4~13%。挛缩极大多数位于颈前区。挛缩较重的病列不仅累及皮肤，并且可使颈阔肌也发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动手限，语言、咀嚼功能受影响，甚至下唇、下颌部、面部皮肤、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。更严重的病例下唇、颏部与颈、胸粘连，往往影响呼吸。病人不能平卧，终日流涎不止，胸前长期糜烂。在儿童还可以影响发育，可使下颌骨颏部前突，造成开和错，还可以造成驼背，病人极为痛苦。1.原因颈部瘢痕挛缩极大部分由于热力烧伤，少部分由于电、放射形和化学烧伤所致。颈部皮肤和皮下的严重感染坏死、创伤或术式所致的纵行切口或伤口，在愈合后也可以形成索状或蹼状的挛缩瘢痕。2.预防颈部瘢痕挛缩应积极预防，其重要性超过治疗。颈部烧伤早期应取伸展位，睡时不垫枕头或在肩下垫薄枕，Willis(1970)指出：如颈前区烧伤面不能在4~6周内植皮，并很块用支架固定，则将不可避免地会发生瘢痕挛缩。他对正在愈合的颈部烧伤及早用热塑塑料做成临时性支架予以固定，即使尚有零星小创面未愈时，也可以盖以薄层也应敷料，戴上支架。如病人全身情况危重，不能在4~6周内对颈前区施行永久性的植皮时，也应力争尽早用刃厚皮片暂时关闭创面，尽量减轻畸形。待颈部创面完全愈合后可用泡沫塑料制成颈圈长期戴用，对所植的皮片或瘢痕连续压迫6个月以上。3.分类与症状颈部瘢痕挛缩的分类方法很多。如以瘢痕所在的部位分类，可分为颈前区全部瘢痕挛缩和颈前区瘢痕挛缩两大类；如以瘢痕形状分，则可分为蹼状（多蹼状）、条索状、片状瘢痕挛缩；如以瘢痕挛缩对颈部功能的影响和对邻近器官的牵拉程度分类，则又可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。其中最后一种分类方法最能说明挛缩的程度，并且在选择治疗方法时作为依据或参考的价值也最大。在此详加介绍。Ⅰ度：单纯的颈部白瘢痕挛缩或颈胸瘢痕，其位置限于颏颈角以下。颈部活动不受限或后仰轻度受限，吞咽不受影响。Ⅱ度：颏、颈瘢痕粘连。颈甚至胸部均有瘢痕，挛缩后几个部位粘连在一起。下唇可有外翻，颏颈角消失。颈部后仰及旋转受限，饮食、吞咽有一些影响，但不流涎。下唇的前庭沟尚存在，能闭口。Ⅲ度：下唇、颏颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困难。Ⅳ度：下唇、颏、颈胸粘连。瘢痕上起下唇下缘、下至胸部，挛缩后使4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，颈椎胸椎后突，出现驼背。不能仰卧，不能平时视，不能闭口，流涎不止。饮食、呼吸都发生困难。在儿童还可以继发下颌骨颏部前突，下前牙外翻，出现开和错。4.治疗颈部瘢痕挛缩畸形一旦形成，则需手术娇治。成人Ⅰ、Ⅱ度病例以创面愈合后6个月，瘢痕及挛缩基本稳定后进行手术为宜。小儿病例因为可能影响发育，所以可提前手术。Ⅲ、Ⅳ度病例生活困难均应及早手术。（1）术前准备：应该详细了解及检查病人的全身健康情况。如有慢性呼吸道感染者应予以治疗控制后再行手术，特别注意应无咳嗽，以防影响术后植皮的成活。经常流涎的病列应做好口腔的清洁卫生。胸前有慢性溃疡者应尽量控制感染。（2）麻醉：较轻的、面积较小的颈部瘢痕挛缩，可以在局部浸润麻醉下进行。较重的病列由于手术范围广泛、手术时间长，所以宜在全身麻醉下进行。由于病人头部后仰受限、张口又不充分，甚至喉头被牵拉移位，所以气管内插管常很困难。如进行诱导时一旦发生喉痉挛或分泌物堵塞窒息，就可能危及生命，所以最好先行清醒插管，尤以经鼻管为宜。如某些挛缩特别严重的病列，气管内确实不可能盲探插管时，也可以先在局麻下横行切开颈部瘢痕，解除部分挛缩，然后再行插管。在手术中麻醉应维持到手术包扎固定完全结束为止，防止病人过早苏醒，发生咳嗽、呕吐、骚动，影响包扎固定。并且包扎完成前的挣扎可使皮片积血肿，影响皮片成活率。拔除气管导管必须掌握好时机，防止拔管后发生呼吸道梗塞与窒息。（3）切除瘢痕和松解挛缩：除条索状或蹼状瘢痕Z成形术或四瓣成形术矫正外，颈前部的瘢痕均应全部切除。瘢痕之间如有零星小块的正常皮肤也应予以切除，创面用皮片或皮瓣覆盖后与周围的正常皮肤之间不应留有瘢痕。这样才能取得良好的外观和功能。颈前区的部分性瘢痕，基本上按瘢痕的外形予以切除，但应注意纵向的切口宜作成锯齿状或大的弧线，避免作成直线切口以免以后复发挛缩。如颈前区全部均为瘢痕时则两侧的切口应达到颈正侧面或耳垂之后。颏部有瘢痕，并有下唇外翻者，则应将瘢痕切除直达下唇唇红缘处。切除的下界可达到锁骨的稍下方和胸骨切迹。如胸部也有连续的瘢痕时可酌情处理，并非一定要一并切除。但要防止遗留的胸部瘢痕将来牵拉颈部植皮区，影响手术效果。手术时病人去取仰卧位，肩下垫一枕头，使头部能充分后仰，然后在设计切除部分的最上方作一个横切口，切开全层瘢痕，直达瘢痕下的正常组织平面，再循这一平面向下剥离，切除全部瘢痕。如瘢痕较深时常需将颈阔肌一并切除，方能较好地大松解挛缩。在严重挛缩的病列，颈外静脉常与深在的瘢痕粘连，手术中应仔细辨认，予以保护，以防误伤。瘢痕切除后颌颈角不明显者，可在颌颈角处将颈阔肌连同其下方的脂肪结缔组织横行切除一条并现露舌骨，以加深之。也可从颌颈角之线横行切开，在颏下部向前方翻起一个包括颈阔肌的其下的脂肪结缔组织在内的组织瓣，将此瓣的游离缘翻转向前，缝合固定在颏突的下方。这样即加深了颌颈角，又增加了颏突的丰满程度，使得颈前曲线更接近自然。（4）创面修复：瘢痕切除、挛缩松解后，颈前区遗留的创面必须予以修复。修复的方法很多。许多学者在报告中都强调各自方法的优越性，各执己见。我们认为在设计颈部瘢痕挛缩的修复时，应该考虑各种因素，如患者的年龄、瘢痕的性质、挛缩畸形的程度、组织缺损的范围，以及周围正常皮肤是否松弛等等，而后决定采用何种方法。在一般情况下条索状或蹼状瘢痕可以用Z或四瓣成形术修复；Ⅰ度畸形多可以用局部皮瓣转移；Ⅱ度畸形极大部分可以用厚中厚皮片移植；Ⅲ、Ⅳ度畸形则往往需要应用皮瓣，或多次反复进行中厚植皮，甚至皮管移植或吻接血管的游离皮瓣移植，方能达到修复的目的。先将各种修复方法分述如下：1.Z或四瓣成形术：此种方法适用于纵行的条索状或蹼状、多蹼状瘢痕。应用Z或四瓣成形术既可增加原瘢痕部位组织的长度，又可改变瘢痕的方向，消除纵行的张力。如瘢痕条索较长，两侧的皮肤又不够松弛时则可以做成几个连续的、小的Z字。多个平行的蹼状瘢痕也可以同时用几个Z字来修复。但一个大的Z成形术所能延长的皮肤长度要比同等长度的几个连续的小的Z成形术为大。应用瘢痕作Z或四瓣成形术时必须持别慎重。瘢痕需已经较长时间，表浅柔软，有一定弹性。三角瓣的顶角一般不宜小于60度，否则易致血运障碍而坏死。皮肤缺损较多的多蹼状瘢痕不可单纯用Z或四瓣成形术修复，而应结合或改用游离皮片移植。2.厚中厚皮爿移植：此种方法适用于瘢痕比较广泛，皮肤有一定缺损，但挛缩尚不是极其严重，瘢痕还不是过深的病列。如瘢痕过深，挛缩很重，切除瘢痕后可能暴露重要器官。如电烧伤、放射线烧伤所致的病列，则不宜采用游离植皮。进行厚中厚皮爿移植时按颈前区所形成的大小，用骨式切皮机取厚约0.5-0.6mm的皮片。一般颈前区需全部植皮者，需要皮片300cm以上。如下颌部及胸部亦需植皮区时，则需要皮片更多。创面仔细止血后将皮片横行铺在创面上，两块皮片之间的接缝应呈横的方向，皮片四周与创面边缘用断缝合法固定，留长线头作打包包扎。于颌颈角处在皮片与创底之间横行缝一道连续的固定缝线，在喉结上下各作一、二针褥式缝合，使皮片与创面紧贴。然后冲洗清除皮片下的积血，皮片上加盖一层凡士林纱布和大量疏松纱布，打包包扎固定。所加压力必须适当，过松不能起到加压的作用，过紧则将防碍呼吸。然后用石膏绷带将下颌部、颈部、胸部和两侧腋部一并妥加固定。术后8-10天首次交换敷料，检查皮片成活情况，皮片检查后仍用敷料继续包扎加压，12-14天左右拆线。如有小片皮片失活，凡直径在1cm上者必须立即补充植皮，并很块戴上预制的支架颈圈。颈圈最少需要6个月。厚中厚皮片移植的效果确实比较理想。颈前曲线自然，没有皮瓣皮管修复后臃肿之弊，并且手术次数少，手术范围小，病人易于耐受。其缺点是可能复发一定程度的挛缩或所植皮片产生皱褶。如皮片能100%成活，又能及时戴上合适的颈圈，则可免此弊。所以厚中厚皮片移植基本上可以适用于大多数颈部瘢痕的病列。但修复面积较小的病列，仍以应用全厚皮片移植效果较好，也较简便。3.全厚皮片移植：全厚皮片移植的操作和术中注意事项与厚中厚皮片移植相同。由于应用厚中厚皮片移植加长期戴用颈圈，基本上可以取得全厚植皮所具有的各种优点，并且切取大块全厚皮片后，供区又需另行植以断层皮片，所以目前全厚皮片移植只用于修复小范围的颈部瘢痕挛缩。Brown和Dowell（1959）还主张在中厚皮后颌颈角不明显的病列，与第一次手术后3个月左右在颌颈角处横行切开，予以加深，然后植上一条全厚皮片以改善颈前曲线的形态。4.基本或邻近皮瓣移植：颈前区部分性瘢痕切除后可用局部皮瓣修复。颈前区瘢痕广泛的病例，凡瘢痕深、挛缩重、与深部组织粘连，而胸前、肩部有完好的皮肤，可考虑采用邻近皮瓣修复。如颈前区全部创面均需用皮瓣修复时，在成人的面积可达到15*18cm以上。如下唇、颏部、前胸也有瘢痕，则颈前区特别是喉头部分应该用皮瓣覆盖，口底、胸部可用中厚植皮，下唇宜用全厚植皮。常用的皮瓣有以下几种：颈部双蒂皮瓣：如瘢痕局限于颈的上半部者，切除瘢痕后颈阔肌平面向下潜行剥离，直达锁骨与胸骨切迹之线，然后在其下界作横的弧形切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，形成一个横的颈下部双蒂皮瓣，向上提起覆盖颈上部创面。如使患者头部前倾，则此种皮瓣还可覆盖颏部，但张力不可过大，以免影响血运。供皮区可以植以中厚皮片。不过此种皮瓣转移后颌下部往往形成大的皱褶，颌颈角消失，需要2-3个月后再进行修整。颈侧皮瓣：此种皮瓣适用于颈前区创面较小而颈侧部有正常皮肤的病例。皮瓣的蒂部可以做到耳后，包含耳后动脉再内，然后循深筋膜平面沿斜方肌前缘向前下方延伸，长宽比例可以达到2.5：1，但如需超过中线或延伸到胸骨切迹以下则宜先做延迟。皮瓣形成后可转移到颈前、颏部，甚至达到下唇。如创面较大，单侧的颈侧皮瓣不敷应用时，可以设计双侧的颈前皮瓣，转移到颈前区以后分置上下，予以交错缝合。供皮瓣区植以断层皮片。锁骨前胸皮瓣：此种皮瓣是修复颈部严重瘢痕挛缩中最常用的邻近皮瓣。其蒂部位于锁骨区，然后斜向前方循环深筋膜平面作锐性剥离，长宽比例可以稍大于2：1，但不宜超过中线。一般成人单侧的锁骨前胸皮瓣可以取道8-9*18-20cm，如果设计双侧锁骨前区皮瓣就足以覆盖全部颈前区。但此种皮瓣位置较低，不容易转到颏部以上，所以颏部或下唇有创面时多需另行游离植皮。颈肩皮瓣和颈肩胛皮瓣：锁骨前胸区缺乏完好皮肤的患者又可以设计颈肩上缘皮瓣进行修复。此种皮瓣的蒂部起自颈的一侧，向上可到耳下，向前可到锁骨上缘，向后可到颈后部，远端可到肩峰部三角肌的止端。皮瓣内可含耳后动脉，如将蒂部稍作向前下方，还可以包含颈横动脉浅支，所以血运十分丰富。长宽比例最大可以达到4：1。如单侧的颈肩皮瓣不敷应用时则可以设计双侧的颈肩皮瓣，两侧皮瓣在颈前正中线处对合。但由于肩部皮肤厚硬，质地较粗，并且此种皮瓣转角度常达180度，转移后在锁骨区常形成一个很大的“猫耳朵”，需要二期修复。如肩部亦无完好的皮肤可利用时，还可以从颈侧部延向肩胛区做成颈肩胛皮瓣，转移修复颈前部创面。但此部位血运较差，转移前需要先作延迟，并且皮肤质量较差，转移时角度更大，所以应用的机会很少。另外，斜方肌皮瓣、胸三角皮瓣亦可用于颈部缺损的修复。总之，应用邻近皮瓣修复颈前区瘢痕创面，极少复发挛缩，术后效果相当理想，外形也较满意，值得优先选用。崔正军医学博士，主任医师教授研究生导师中华创伤学会组织修复学组委员中国中西医结合学会烧伤分会委员河南中西医结合美容学会副主任委员兼秘书河南整形学会委员河南美容学会委员河南烧伤学会委员郑州美容学会委员郑州市生物医学学会副主任委员韩国高丽大学客座教授中韩美容手术共同研究合作伙伴郑大一附院烧伤与修复重建外科主任地址：郑州市建设东路一号郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

崔正军

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