病请描述：1、胚胎学与发生机制 淋巴管畸形（Lymphaticmalformations，LMs）是由于淋巴管先天发育异常，原始淋巴囊未能向中央静脉引流所致。也可继发于外伤或手术。瘤体主要由增生、扩张及结构紊乱的淋巴管组成，可向周围浸润生长。LMs可能还与染色体异常有关，病理生理机制还尚未完全阐明。 2、临床表现 LMs约占婴幼儿良性肿瘤的5%，好发于颈后三角区，向下可达肩、腋下和胸上部，甚至延伸至上纵隔内，约有80～90%的病例发生在2岁以内，无性别差异。头颈部LMs约75%～80%为囊状淋巴管瘤，LMs可以是圆形、分叶形或海绵状，表面皮肤色泽正常、外表多光滑、无痛、呈充盈状态、触之极度柔软、波动感明显、边缘较清晰、透光试验提示阳性（图5A），但如果肿物部位较深或有内出血和感染则失去透光性。当有感染或囊内出血发生时，肿物可突然增大，张力变大，触之较韧，同时可引起面容改变、呼吸困难、吞咽困难、面瘫、声嘶等表现。可呈单房或多房，多房之间液体多有相通，囊壁和分隔均菲薄，其内含有无色透明或淡黄色清亮淋巴液，伴出血时可呈血性浆液。根据形态学，LMs可分为大囊型(直径>2cm)、微囊型(直径<1cm)、混合型。 3、CT影像特征性表现 典型特征为沿疏松结缔组织间隙呈“爬行性”生长，大小不等，其形状与周围组织间隙相吻合，与周围肌肉或脂肪等组织结构分界清晰。邻近血管或肌肉有包饶或移位现象，范围可上达颌下间隙甚至颞部，下至纵膈，向外可达腋窝。CT上表现边界清楚、单囊或多囊、水样密度肿块、密度均匀，囊壁多菲薄或不能显示。单囊型主要表现为圆形或类圆形，而多囊型则呈现出不规则形，或可见囊内分隔呈网状轻度强化（图5B~C），增强囊壁及分隔轻度强化，囊内不强化。当伴有囊内出血时，可见囊内增高的片状密度影，可能出现“液-液平面”征像，上层液体为低密度，下层液体为血细胞沉积的缘故，呈高密度。 4、病理 LMs的组织病理学特征为淋巴管异常扩张或形成囊腔。各囊腔之间液体自由流通，仅少数囊腔互不沟通。镜下见囊壁呈薄层纤维结缔组织，其内衬以内皮细胞，外侧为胶质及平滑肌，个别可见神经、血管、脂肪组织及淋巴细胞等，囊内含清亮淋巴液或淡黄色液体，合并出血时为血性浆液。不同分型的LMs在病理方面几乎没有差异。 5、治疗进展 虽然是良性肿瘤，但它们很少自发消退，加上其浸润性难以与头颈部重要的神经血管区分，使得完整手术切除十分困难。临床常见治疗方式有：手术、硬化剂、激光疗法、射频消融术或者上述方法联合。对于病变局限的，或者单房无分隔的LMs，可以选择手术也可以硬化剂治疗。如患儿已经存在呼吸梗阻情况，向淋巴管囊内注射硬化剂时，可能会导致病变区肿胀，压迫气道加重呼吸困难，甚至死亡。对于巨大的、合并囊内出血的或者浸润头颈部重要神经血管的LMs，推荐手术联合博来霉素灌洗术腔，对于口腔、舌、咽部的LMs，射频消融具有独特的优势 （A）右侧颈部巨大囊性占位，质地柔软，波动感明显，透光试验阳性。囊内为淡黄色清亮淋巴液。 （B）CT显示右侧颈部约7.5*8.6*9.4cm均质、低密度囊状肿块，增强后未见强化，形态不规则，内部见条状分隔。 （C）术中见囊内网格状分隔。
陈伟 2023-01-07阅读量1591
病请描述： 病情概述 43岁的小秦（化名，男）是某医院口腔科医生，5年前，偶然发现右侧腰部胀痛，觉得可能是工作时坐姿不对或者久坐导致的，没太在意，一段时间后疼痛症状明显加重，赶紧抽空去本院泌尿科就诊，经过一系列的检查后确诊为膀胱癌。后来在北京多家医院反复就诊，先后接受膀胱镜下TURBT术+双侧输尿管开口扩张术+双侧输尿管支架置入术，腺性膀胱炎电切+机器人辅助双侧输尿管再植术，行膀胱根治性切除(膀胱切除+前列腺切除+淋巴结清扫)+乙状结肠直肠膀胱术（Mainz II）手术。最后一次是膀胱癌根治术，小秦本着对医学的熟知了解，和主治医生商讨选择了自认为最佳的手术方案，乙状结肠代膀胱后大小便均从肛门流出。 由于结肠为碱性环境，酸性的尿液反复刺激肠道周围皮肤，引起肛旁反复感染形成脓肿，疼痛明显。2020年于当地医院行肛周脓肿切开引流术，术后自觉偶有漏尿伴排便困难，起初未就诊，后症状逐渐加重。最终今年6月于外院行直肠狭窄切开术，术后小秦肛门坠胀伴肛周疼痛明显，甚至出现大小便失禁。每日排便时痛苦不堪，通过朋友推荐，小秦辗转求助到上海市东方医院傅传刚教授。 影像学改变 傅教授接诊后了解病史，膀胱癌术后四年，没有明显复发转移，查体发现患者肛门呈开放状态，直肠指诊齿线处环形疤痕样改变，质硬、伴明显狭窄。由于患者既往膀胱癌病史，多次接受盆腔及肛门部手术，且采用了近年来少见的乙状结肠代膀胱，尿粪合流的手术方式，病情极其复杂。 直肠下段明显狭窄伴炎性增生 入院完善检查后组织多学科疑难病例讨论，请泌尿外科温晓飞教授一起探望询问病人情况，研讨手术方式。考虑到患者有多次外院盆腔手术史，腹腔内必定广泛粘连，结合术前盆腔MRI等检查，远端直肠周围明显瘢痕增生，手术区域情况复杂，难以完全掌握，必须制定多套手术方案。最佳方案为：如果残存的输尿管长度够长，则双侧输尿管汇合行回肠代膀胱，右下腹行尿路造口，横结肠做粪便造口。备选方案：输尿管长度不够，则行双侧输尿管造口+横结肠造口。 傅传刚教授请泌尿外科温晓飞教授一起看望小秦 术前谈话时，小秦表示同为医生，无条件相信我们团队，无条件配合我们的治疗方式！ 8小时手术 手术中，探查见下腹部广泛粘连，部分回肠粘连于盆腔成团，难以分离。乙状结肠呈盲袋样代膀胱。盆腔内炎症水肿，肛门及远端直肠约5cm炎症水肿，瘢痕，形成管状狭窄，肛门括约肌已瘢痕化，无舒缩功能。考虑肛门已失去功能并无法恢复，根据术前谈话方案，向家属再次讲明病情，给予经腹、会阴联合切除直肠和全盆腔切除。手术做得非常大，好在有多学科专业团队协作，手术持续了8小时终于顺利完成，脱下湿透的手术服时大家都松了一口气，完成一个精美作品的那份喜悦无法用言语表达...... 术后查房日记 术后第二天查房，小秦状态良好，已排气，精神有明显好转。一周后病理回报，膀胱癌吻合口转移复发，幸亏手术及时，未见淋巴转移，周围的疤痕化全部彻底切除。出院前再次见到小秦漫步在医院走廊里，精神状态相当好，已逐步适应带造口的生活。 小秦非常感激傅教授团队解决了他苦不堪言的困扰。虽然当了这么多年医生，但是隔行如隔山，自己所在的口腔科压力相对较小，而傅教授团队面对的都是肠癌病人，每天神经高度紧张，如临深渊、如履薄冰，干的是救人性命的活。但是傅教授团队的医护每天都乐乐呵呵的，业务能力也绝对够硬，要把这份救死扶伤的精神带回去，带到自己的工作岗位上，帮助更多的人！
傅传刚 2022-10-31阅读量2695
病请描述：2022默克论坛| 晚期分化型甲状腺癌综合治疗的病例讨论 原创 时倩 许崇文 甲状腺书院 2022-05-18 15:10 发表于北京 第四阶段1.临床资料 患者病例介绍： 全院多科病例讨论 胸外科、血管外科、麻醉科：协助术中大血管的处理 心内科、神经内科诊断患者合并症进行评估和降低风险 术后协助ICU监护 围手术期处理：签署高风险手术，术前备血，备ICU 拟全麻下行甲状腺全切术+部分气管切除术+气管造瘘术+改良根治性颈部淋巴结清扫术+备胸骨劈开、备颈总动脉血管重建 手术过程（2020年11月）： 切取部分肿瘤组织送冰冻：纤维结缔组织内可见肿瘤细胞浸润 切断甲状腺左叶上中下血管，见肿物包绕左侧迷走神经及颈内静脉，于肿物上下端切断结扎颈内静脉，切除受侵迷走神经，颈内静脉近心端切缘冰冻：未见肿瘤，完整分离并保护颈总动脉、颈内动脉、锁骨下静脉及颈外静脉。 彻底清扫左II-VI区淋巴结缔组织，保留副神经及胸锁乳突肌，切除甲状腺右叶清扫右VI区，原位保留右侧上下旁腺，见肿物侵犯部分气管及食道肌层，肿物及其侵犯部食道肌层及部分气管前壁及左侧壁整体切除，气管造瘘。 术后处理： 术后安返ICU，术后第一天回普通病房，予以补钙、补充白蛋白、及肝素抗凝治疗，术后恢复良好，术后第4天出院。 术后病理： 甲状腺及颈部肿物：甲状腺滤泡癌，6.5*4.3*4.6cm，脉管内可见瘤栓，迷走神经可见侵犯，气管壁软骨可见肿瘤侵犯，免疫组化：TG+、TTF-1+；降钙素-、CEA-；Syn-、CgA-等。 颈部淋巴结无转移：左II、III区：0/20，左IV、V区：0/9，左VI区：0/3，右VI区：0/2 甲状腺右叶：结甲伴腺瘤样增生 2.讨论 讨论问题5： 下一步治疗方案？ 林岩松教授：术后需行I131治疗前的评估，术前PETCT糖代谢明显增高，提示肿瘤分化比较差，也提示碘代谢是显著下降的，两者是负相关的。如果患者之前做过增强CT的情况下，先不要着急，等体内碘水平降下来之后再进行I131治疗，如果需要外放疗的话，可以先去外放射治疗后再做I131治疗。一般增强CT检查3月后，或患者血、尿碘的碘负荷下降，我们就可以进行碘治疗的评估了，在她TSH增高，尿碘水平下降的时候，先利用I131的诊断性显像，先预判是针对残余腺体还是射碘性的病灶，对于这个这么局晚期的患者来说，核医学可以起到辅助治疗的目的，不只是清甲，我们会把它升级为辅助治疗剂量，针对可能存在的残存病灶，剂量也要加大。 刘绍严教授：如果患者R1切除，镜下肿瘤切缘阳性的情况下，是可以选用小野的小剂量的外放射治疗。 房居高教授：这个病人术后病理切缘均为阴性，所以术后没有进行外放射。 第五阶段1.临床资料 患者病例介绍： 治疗过程：术后1月行I131治疗，TSH抑制治疗，可持续堵管，术后半年拔管，造瘘口未能自行愈合。 半年后日间手术（2021年6月） 局部瓣转移气管造瘘口修复术 气管侧翻转局部皮瓣修复内层 皮肤侧局部皮瓣推进修复外层 术后一年复查（2021年10月） 甲状腺功能：正常 PTH：24.5pg/ml （正常） TSH:<0.05mIU/L Tg:0.85ng/ml 林岩松教授：碘治疗可以降低局部复发率，依据术后复查的结果，可以看出碘治疗起到了很好的辅助治疗效果。 讨论结束！！！
费健 2022-05-20阅读量9190
病请描述：甲癌淋巴结转移，甲状腺要全切吗？ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2021-05-11 17:38 我们都知道，分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，属于分化程度高，即便是发生转移，经过规范化综合治理后，绝大多数预后都很好。其中，最常见的转移方式是——淋巴结转移。 那么，发生淋巴结转移后该怎么办？手术方式是甲状腺全切还是半切，是清扫单侧颈部淋巴结还是双侧？等疑问，相信很多人都想知道。今天，小编我结合2021年中国甲癌碘-131治疗新版指南分享给大家。 一、甲癌转移性淋巴结都有哪些特征？ 超声是甲状腺结节影像学检查的首选方法，根据以下特征可判断淋巴结的良恶性： 1、大小。单纯淋巴结增大不是恶性特征，但如果复查持续增大，强烈提示为转移性淋巴结。 2、形态。正常淋巴结一般呈长椭圆型，恶性者变为近圆形，长短径比值小于2（L/T<2）。 3、微钙化（≤1mm钙化灶）。甲状腺乳头状癌淋巴结转移钙化率高。 4、皮质内高回声：甲状腺球蛋白的沉积常表现为高回声，是甲状腺乳头状癌的特征性表现。 5、皮质内无回声：超声中显示为无回声或回声透亮区（囊性坏死），提示肿瘤细胞的浸润导致液化性坏死。 6、周边型血流信号。为恶性淋巴结外周皮质异常增生，提示意义较强。正常淋巴结为门样血流或乏血流。 7、边缘锐利。恶性淋巴结边界不清提示被膜外浸润。 8、周边软组织水肿及淋巴结融合成团通常是结核性的。总结：圆、钙、回声高或无、周边血流提示恶性倾向，复查短期增大也可疑！ 二、如果发现淋巴结转移的，该如何治疗？ 是否存在淋巴结转移，决定着甲癌的手术方式！ 1、术前淋巴结转移，该怎么治疗？淋巴结转移（N1）且任一转移淋巴结最大径≥３ｃｍ的患者，无论肿瘤大小，推荐甲状腺全切术。区域淋巴结转移与否对分化型甲癌尤其是乳头状癌的总生存和疾病特异性生存影响较小，尤其是在随访时间小于10年的研究中，很难看出差异有统计学意义。但较多研究显示出颈部淋巴结转移与否以及是否规范的区域淋巴结清扫可影响局部复发风险。相较于乳头状癌，滤泡状癌区域淋巴结转移与否对患者生存的影响更大。另外，由于清扫区域复发后的再次手术难度大，并发症发生率高，初次手术时外科医师一定要非常仔细地清扫，尽可能避免该区域的复发，规范的区域淋巴结清扫术对于降低疾病局部复发具有重要意义。对于争论最多的问题“分化型甲癌区域淋巴结是否需要作预防性清扫”，欧美专家和亚洲专家有较多的分歧。亚洲尤其是日韩和中国专家比较激进，普遍认为，区域淋巴结转移与否虽较少影响患者生存，但当随访时间足够长时，差异还是有统计学意义的，且会显著影响局部的复发风险，而局部复发的再手术处理尤其是中央区淋巴结的再清扫则会大大增加喉返神经和甲状旁腺的损伤概率。此外，区域淋巴结清扫后可以更加清晰地获得肿瘤分期和对后续碘-131治疗和TSH抑制治疗的指导。因此，对于临床可疑的转移淋巴结，尤其是细针穿刺活检证实的转移淋巴结，仅位于中央区时，一般推荐治疗性中央区淋巴结清扫加或不加预防性患侧侧颈区淋巴结清扫；当可疑淋巴结仅位于一侧侧颈区时，一般推荐中央区淋巴结＋患侧侧颈区淋巴结清扫加或不加对侧侧颈区淋巴结清扫。BRAF基因突变虽然对患者生存和预后有一定影响，但在决定是否进行预防性淋巴结清扫以及清扫范围时，并不具有特殊意义。 2、局部复发性淋巴结，该怎么治疗？高达30%的甲癌在首次治疗后会出现局部复发或转移。对于术后可疑病灶，细针穿刺一旦明确转移，建议进行部分或根治性颈部淋巴结清扫术，而非局部切除，因为系统性淋巴结清扫术后的二次复发概率显著降低。对颈部复发淋巴结是否手术治疗需要考虑２个方面： （1）由于此前手术的瘢痕、黏连等，再次手术的风险通常高于初次手术； （2）手术是否可完整切除局部复发病灶。但与其他恶性肿瘤不同的是，即使伴有远处器官转移，甲癌局部复发或持续性病灶也不是手术的禁忌证。手术治疗颈部区域复发淋巴结的决定应考虑到远处病变的存在和进展，但为了缓解症状和防止呼吸道阻塞及食管、血管等重要器官被侵犯，即使在已知远处转移的情况下也可以进行手术治疗。而手术方案和时机的选择，最好是由外科、核医学科、影像科以及内分泌科等多学科医师参与，同时也要充分了解患者及其家属的意愿，综合进行决策。但并非所有复发或持续性分化型甲癌一旦发现都需要立即手术，部分负荷较小的、无症状的、短期无周围软组织被侵袭风险的病灶也可以选择积极观察。再次手术的生化缓解率为21％~66％，而结构缓解率为51％~100％。
费健 2022-05-01阅读量9740
病请描述：目前明确的因素是张力，伤口或创面愈合后长期张力刺激，会导致瘢痕变宽，刺激瘢痕增厚增生等表现。 关节周围活动度大，皮肤或创面愈合后常受到持续的较大张力，容易导致瘢痕增生或挛缩。 瘢痕形成的内在机制目前尚未完全清楚，一般认为瘢痕的形成是由于机体炎症反应，胶原的合成与降解不平衡、异常粘多糖的出现以及肌成纤维细胞的增生所造成。 此外，增生性瘢痕中淋巴回流减少，局部水肿，可导致瘢痕的肥厚。 瘢痕形成是机体创伤修复的必然产物，当机体组织特别是皮肤组织受到一定深度的损伤后，创面先出现炎症反应，白细胞、巨噬细胞、肥大细胞等浸润，释放出多种细胞因子（生长因子），成纤维细胞和肌成纤维细胞大量增生并合成大量的胶原和基质，造成胶原代谢与排列的异常，异常基质的沉着，加上微循环和自由基因素的影响，促进了瘢痕的形成。 所以，针对上述已经明确的各种可能导致疤痕的原因针对性治疗，可以有效抑制疤痕增生，甚至治愈部分患者疤痕。
易磊 2022-03-05阅读量8726
病请描述：皮肤起源于外胚叶及中胚叶，组织结构复杂，在各种致病因素作用下，各种组织均可异常增生形成病变，因此皮肤病变的种类远远超过其他器官。皮肤病变大致可分为良性及恶性两大类。 l 良性皮肤病变 ： 常见的是：色素痣 l 恶性皮肤病变 ： 常见的是：基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤 一、良性皮肤病变： A. 色素痣根据根据痣细胞在皮肤内的位置不同，可将其分为交界痣、混合痣和皮内痣 l 交界痣：多为扁平皮损，色素均匀的斑疹，境界清，对称，通常1-2mm大小 l 混合痣：多为略高起皮损，通常是丘疹，其表皮色素增加，有时可轻度隆起，取决于真皮成分的深度，皮损有时呈疣状增生或含有毛发 l 皮内痣：多为乳头瘤样皮损,半球状和带蒂皮损 色素痣一般不需特殊治疗，但是以下情况应手术切除： 1， 发生在头面部、手掌、足底、腰部、腋窝、腹股沟等易摩擦部位的交界痣、混合痣易恶变 2， 色素痣出现以下恶变体征：①体积突然增大；②颜色变黑；③表面出现糜烂、溃疡、出血或肿胀；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现卫星病灶等。 二、恶性皮肤病变： 均应手术切除 A， 基底细胞癌为分化较好的附属器肿瘤，发生于基底细胞层，生长缓慢，有局部破坏性，但少转移，偶见病损侵袭性扩大，向深部生长，破坏眼鼻、甚至破坏颅骨。好发于老年人的曝光部位，特别是颜面部。皮损常单发，但亦有散发或多发。无明确诱因出现皮肤小创面，长期外用膏药无效，伤口反复结痂及创面形成，需引起重视。临床上可分为以下类型： l 结节溃疡型 最常见，好发于颜面部，起初为小结节，缓慢增大并出现溃疡。 l 表浅型 常发生于躯干部 l 硬皮病样型或硬化型 罕见，常单发于头面部 l 色素型 皮损呈褐黑色，易误诊为恶性黑素瘤。 l 纤维上皮瘤型 好发于背部。 B， 鳞状细胞癌，简称鳞癌，又称棘细胞癌，发生于上皮细胞的肿瘤，可发生淋巴转移 n 本病好发于老年人的曝光部位皮肤。 n 皮损初起常为小而硬的红色结节，易演变为疣状或乳头瘤状，中央易发生溃疡，易坏死、出血，溃疡边缘较宽，高起呈菜花状，质地坚实，常伴恶臭； u 肿瘤可进行性扩大，侵犯其下方筋膜、肌肉和骨骼。 u 发生于口唇、阴茎、女阴和肛门处的皮损易发生转移。 C， 恶性黑素瘤，简称恶黑，是来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性肿瘤；多发生于皮肤-粘膜交界处、眼脉络膜和软脑膜等处。它是最危险的肿瘤之一，可以转移到任何器官，包括脑和心脏。临床可分为以下类型： l 肢端雀斑痣样黑素瘤： 我国常见类型，好发于掌趾、指甲周围。皮损表现为色素不均、边界不规则斑片；此型进展快，常短期内增大并发生溃疡和转移。 l 恶性雀斑痣样黑素瘤： 好发于老年人，曝光部位。 l 结节性黑素瘤： 类似皮内痣、血疱、血管瘤等，是最易忽视的黑素瘤类型。 l 表浅扩散性黑素瘤： 中年人常见，好发于躯干及女性腿部。
易磊 2022-02-18阅读量1.0万
病请描述：Shao等在英国进行过一项更大规模的队列研究，将40岁以上的630628个英国人按胆囊切除分为病例组（55960例）与对照组（574688例），然后分别对其进行了超过12个月的随访，结果发现合并胆囊切除史的和未合并胆囊切除史的两组人群出现大肠癌的比例分别为119/10万人每年和86/10万人每年。胆囊切除能够大幅度的增加患结肠癌的风险。来自意大利学者通过对两组较大样本的数据进行对照分析，研究结果指出通过对3533例原发性结直肠癌患者及7026例非结直肠癌的住院患者数据分析发现胆囊切除后两组出现结直肠癌的比值比是1.04。国外学者研究了13822例患者尸检的资料，发现高水平的胆汁酸代谢活动与大肠癌的发生存在相关性。综合上述的研究结果可以初步得知部分学者认为胆囊切除的人群患结肠肿瘤的风险可能高于正常健康人群，但具体的发病机制尚不明确。正如上述国内外零散的调查研究中，对于胆囊切除与大肠癌关系并不能给出一个统一的并且受到人们普遍认同的结论，还是存在部分争议。这种研究结果差异的形成原因尚无一个明确的合理的科学说法，除了地域限制、种族自身的不同的因素影响外，统计方法的不同、课题设计思路的不同，病例数量及病例质量的不同，随访时间的标准不同等诸多因素都会胆囊切除与大肠癌关系的研究结果造成一定影响。关于胆囊切除后大肠癌发病风险升高的机制尚没有大规模的研究文献去报道，目前主要流行机制学说主要有：有胆盐-胆酸学说；组织胚胎学说；基因-染色体突变学说；二甲基肼剧毒学说；膳食-生活方式学说等理论。国内学者普遍认为胆囊切除后，体内出现一系列关于的病理生理改变往往来源于胆汁动力学对胆囊切除的适应性改变及胆汁成分因为胆囊切除所发生的改变。沈剑虹通过研究就指出胆囊切除后，肝脏分泌的初级胆汁酸在不受胆囊调节下持续不断汇入充满厌氧菌的肠道，造成肠肝循环的负荷量增加及初级胆汁酸单位密度的增加，使得厌氧菌与未脱羟化的初级胆酸在肠道中相互接触几率增大，会使更多的初级胆汁酸在强大的脱羟作用下生成次级胆汁酸，最终会导致次级胆酸中的脱氧胆酸和石胆酸浓度有明显的升高。次级胆汁酸中的脱氧胆酸可直接促使原发性大肠癌的早期形成；而且石胆酸经过一系列代谢后可形成甲基胆蒽，甲基胆蒽对肝细胞色素酶的活力有明显诱导作用，有许多资料和研究表明甲基胆蒽具有极强的化学致癌性。此外胆汁酸还具有抑制大肠粘膜层集合淋巴群和孤立淋巴群细胞的增生、减弱了肠道监视肿瘤细胞发生免疫逃逸的能力，甚至造成不能对肿瘤细胞进行早期清除。从而使肠道细胞对肿瘤的易感性增加及肠道肿瘤细胞的转移能力的增强，进而可能会造成使肠道细胞向癌前病变甚至是恶性方向转化，继而增加许多肠道疾病风险。Giovannucci等认为合并胆囊切除的结肠癌发生的位置往往比较多见于近端结肠，尤其是升结肠癌多见。其原因主要可能有三点：①近、远端结肠原始发育的来源不同的，近端结肠生于与盲肠始基，远端结肠是由中肠袢的头支发育而来的，这也间接导致对肿瘤的易感程度也是有差异的。②近端结肠更容易受到胆汁酸的刺激，近端结肠的粪便本来滞留的时间就比较长，堆积的粪便量也较大，与肠道粘膜接触面积较大，相应产生的胆酸及其主要代谢产物也就越多，尤其是具有致癌性的产物，被肠道吸收的量也随之增多。③右半结肠倾向于稳定性相对较差的核型，染色体数目较多，等位基因缺失的几率升高，更易使肠道细胞的等位基因发生突变，甚至发生恶变；而远端（左半结肠）结肠倾向于稳定性相对较好的核型，染色体数目较少，加之染色体严格自我修正能力，等位基因缺失几率较低，因此相对更不易突变，更不易恶变。在探讨胆囊切除与大肠癌的关系过程中已经发现胆囊切除、长期吸烟、糖尿病、年龄等多种因素均能明显增加患大肠癌的风险，在防治大肠癌的工作中因告诫人们尽量避免过多的暴露在这些危险因素中，从发病源头减低大肠癌的发病率，其次就是早发现，早诊断，早治疗，改善大肠癌的生存期望和生存质量。本文选自 赵伟，胆囊切除与大肠癌发病关系初步探讨。
赵刚 2021-10-08阅读量8980
病请描述：家住虹口区的李女士前几天刚做完宫颈癌切除术，李女士觉得做完手术后的自己身体十分虚弱，每天都躺在床上静养，也不下床活动。而家里人更是觉得手术后应卧床休息，不让李女士下床走动。几天后，李女士发现自己的左腿不知怎么的居然肿了起来，并且一天比一天严重，爱美的李女士怕影响以后穿裙子，所以及时到医院就诊。就诊后李女士才恍然大悟，原来自己这是因为活动过少而引起的淋巴水肿。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，近年来发病呈年轻化趋势，已经成为危害女性的一大杀手。盆腔淋巴结清扫术是妇科恶性肿瘤的常见治疗方式，下肢淋巴水肿(LLL)是手术治疗后的常见并发症之一。其属于浅表性水肿。手术导致淋巴通路断裂，解剖结构破坏，淋巴回流受阻，淋巴液在皮下组织集聚。轻度水肿呈凹陷性，抬高患肢可减轻或消失，皮肤无纤维化样损坏;继续发展积聚的淋巴液所含蛋白浓缩，皮下纤维增生，脂肪硬化，皮肤出现增厚、粗糙、坚如“象皮”。引起淋巴水肿的原因究竟是什么呢？西医病因病机淋巴水肿的发病机制目前尚未完全清晰，淋巴梗阻学说较为成熟，由于手术过程中切断或破坏淋巴管网，促使淋巴液和血液回流不畅，间质蛋白质的浓度随之升高，而使胶体渗透压差降低，毛细血管通透性增高，从毛细血管滤出的液体量增多，最终导致淋巴水肿。近年来，淋巴泵功能衰竭假说被提出。该假说认为，由于患者的淋巴泵功能储备先天不足，在行腋窝淋巴结清扫术后，加重了患者上肢淋巴泵的负荷，如果患侧上肢长期超负荷，则淋巴泵功能就会逐渐衰竭，出现淋巴水肿。中医病因病机淋巴水肿在中医中属于“水肿”范畴，其病因病机主要为：1.风邪外袭，肺失通调2.疮毒浸淫，内归脾肺3.水湿浸渍，困遏脾土4.湿热内盛，三焦壅滞5.瘀血内停，水瘀交阻6.饮食劳倦，损伤脾胃7.房劳过度，内伤肾元就脏腑而言,人体水液的运行,注要与肺、脾、肾有关，但与肾的关系最为密切。在发病机制上,肺,脾.肾三脏是相互联系,相互影响的。在肺与肾的关系上是母子相传，若肾水上泛，逆传子肺,则肺气不降,失其通调水道的功能，可以促使肾气更虚而加重水肿;反之，肺受邪而传人肾时，亦能引起同样的结果。在脾与肾的关系上是相制相助的，若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，故牌虚的进一步发展，必然导致肾阳亦衰;反之,如果肾阳虚衰，不能温养脾土，则可使水肿更加严重。《医门法律·水肿论》中云：“水病以脾、肺、肾为三纲。”
付晓伶 2021-05-20阅读量9574
病请描述： 在《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南》中，明确指出儿童OSA的诊断中，强烈推荐关注打鼾和打鼾的频率、睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸等症状和腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样体面容即肥胖等体征。 客观的评估是鼻咽侧位片非常直观准确，不仅可以从侧位片中得到确切的腺样体占气道的比例（A/N比），还可以直观地看到整个上气道的情况、孩子是否合并后坠阻塞气道的扁桃体，连鼻窦和乳突（中耳）的情况也得到直观印象。家长总担心孩子吃射线，其实鼻咽侧位片的射线量大概是0.08mSv（毫西弗），差不多是我们10天日常生活中接受的自然本底辐射总和，这个剂量是很小的。而鼻内镜判断腺样体大小会受到检查医生的经验和主观影响，也难以用于不同医生、不同机构之间的对比，但是鼻内镜可以检查鼻腔情况，利于判断是否合并鼻窦炎、合并鼻息肉、鼻中隔偏曲等，也利于直观地看到鼻咽部情况，判断咽鼓管周围淋巴增生情况，排除极少见的儿童鼻咽肿瘤和先天畸形，两个检查各有利弊，辅助检查的选择在不同医生、不同医疗机构，根据经验和客观条件会有不同。因此，必要时，鼻内镜检查也是不可或缺。 多导睡眠图（PSG）可以精确判断孩子睡眠时的呼吸情况（是否有呼吸暂停、无效呼吸）和氧合情况，PSG对诊断OSA比依据临床体征和症状来诊断OSA更为精确和敏感，依据PSG指标可以对OSA进行严重程度的分级，指导治疗方案的选择。但是PSG的应用受到多方面限制，比如医疗单位需具备检查仪器、孩子配合度较差、需要专人分析等诸多因素，使得PSG的普及面临困难。对于多数孩子，通过症状、体征和辅助检查可明确诊断OSA的诊断并得到病因学诊断（如扁桃体/腺样体肥大）。 腺样体肥大孩子的主要症状是打鼾，张口呼吸，伴随流涕、咳嗽等，本次发作是否有诱因比如感冒、发热等。鉴别诊断考虑鼾症因素（过敏性鼻炎、下颌发育不良、肥胖、神经肌肉病变等） 过敏性鼻炎的治疗是个长期的过程，主要治疗手段有：内舒拿、海盐水、洗鼻器；药物只有鼻用糖皮质激素，另外的2个是清除鼻腔分泌物用的。指南强推荐鼻用激素或孟鲁司特钠治疗轻、中度OSA患儿，重度的患儿，而且合并过敏性鼻炎伴鼻息肉，单纯一项药物治疗效果不好。鼻用激素的正确使用，是在喷雾后再吸入，孩子不一定能把这个动作做到位，而鼻炎时肥大的鼻甲、肿胀的黏膜也限制了药物到达肥大的腺样体。因此，在孩子症状重的时候，应该选择地塞米松磺胺麻黄碱滴鼻，一方面利用减充血功能减小鼻甲、腺样体体积，一方面使得激素直达鼻咽部，还可以局部清除细菌，在孩子症状大部缓解后再更换为鼻用糖皮质激素。对于鼻腔、鼻咽部分泌物多的或者鼻窦炎的孩子，可以口服抗生素和黏液促排剂的辅助用药。抗生素可以选择阿奇霉素，是因为阿奇霉素可应用于中耳、鼻窦等感染，广泛杀死胞外菌和胞内菌，每日单次给药后，阿奇霉素在扁桃体和腺样组织中的水平始终高于血清，并在给药结束后仍持续升高至给药后8天5。 腺样体切除关键在于孩子临床症状的严重程度，比如危险因素对孩子症状严重程度的占比多少？孩子的药物治疗是否到位？症状是否在加重？正常生理情况下，腺样体6-7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，在成人则基本消失。但是病理状态下，腺样体肥大是一直在动态变化，孩子症状的影响除了疾病，还有其他因素，比如秋冬季节，流感多发，过敏原接触等。
宁铂涛 2021-02-17阅读量9753
病请描述： 近年来，随着甲状腺癌发病率的升高，越来越多的患者需要手术切除甲状腺，术后还要长期甚至终身吃药，让很多病友倍感烦恼。而与此同时，一种微创治疗方法悄然兴起，那就是热消融治疗，这种方法用一根消融针扎入肿瘤，通过加热（微波、射频或者激光）的方法让肿瘤细胞坏死，从而达到治愈的目的。这种既不用开刀、没有刀疤、术后也不用终身吃药的微创手段广受关注，但同时大家也有很多困惑：效果如何？有没有并发症？会不会复发？万一复发了还能开刀吗？下面，我们就一个真实的案例给大家进行分析。 张女士，女，46岁，体检发现甲状腺结节半年余，平时无声音嘶哑、呛咳及呼吸困难，无吞咽困难，无多汗怕热、纳亢消瘦、脾气急躁等，饮食及睡眠可，二便正常，无进行性消瘦史。去当地医院进一步检查：B超发现左叶结节0.5*0.4cm，右叶结节0.7*0.9cm，穿刺结果提示:右侧甲状腺结节符合甲状腺乳头状癌。于当地医院行右侧甲状腺结节消融术治疗，术顺无殊，无特殊不适。术后2月行B超复查，提示：甲状腺左叶上极低回声结节，大小约7*6mm，形状欠规则，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类；右侧甲状腺上极可见低回声结节，大小15.5*7.3mm，形状椭圆形，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类。因为患者消融术后结节较以前增大，特别担心，特来我门诊就诊。体格检查 神清，无突眼，颈前无疤痕，气管居中，无压痛，左侧甲状腺未及明显结节，右侧甲状腺可扪及大小约1.5*1cm肿块，质中，随吞咽运动，无触痛，未闻及血管性杂音。辅助检查：2020.5.4 **省中医院B超（影像号200504103236）：甲状腺左叶见0.5*0.4cm低回声，纵向生长，边界欠清，甲状腺右叶见0.7*0.9cm低回声，边界欠清，TI-RADS 4A类；颈部未见肿大淋巴结，双侧甲状旁腺未见肿大甲状旁腺及包块图像。2020.5.7 **医院穿刺（C20200566）：右侧甲状腺结节符合甲状腺乳头状癌。2020.7.6 瑞金医院B超(影像号300401099)示：甲状腺左叶上极低回声结节，大小7*6mm，形状欠规则，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类；右侧甲状腺上极可见低回声结节，大小15.5*7.3mm，形状椭圆形，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类。颈部未见明显异常淋巴结。入院后检查甲状腺B超：双侧甲状不规则明显低回声区(TI-RADS 4B)可能，建议FNA检查，请结合临床；右侧甲状腺散在点状强回声区，双侧颈部未见明显异常，双侧甲状旁腺因甲状腺遮盖探测不清。血常规：白细胞计数:4.4*10^9/L、中性粒细胞数:2.36*109/L、红细胞计数:3.46*10^12/L↓、血红蛋白:106g/L↓、血小板计数:63.00*1^9/L↓、甲状腺功能:TSH3:0.98、TT3MAb:1.55、FT3:5.00、FT4:10.02、T4:115.70、 TPOAB:1.70、TgAb:1.00。其他术前常规检查无手术反指征。B超图片如下图1、双侧甲状腺结节（4B类）临床诊断1.右甲状腺癌（消融术后）2.左甲状腺结节治疗经过 入院后完善术前检查及术前准备，排除手术禁忌症，行相关术前谈话后，于静吸复合全麻下行右甲状腺癌改良根治术+左侧甲状腺全切术，术后病理提示：1（A20-14893）：右侧甲状腺见一区域纤维组织增生，透明变性，淋巴、组织细胞浸润，散在钙化及巨细胞反应，未见癌成分。图2、原本穿刺确诊的右侧甲状腺癌完全消失2（A20-14588）：左侧甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎，局部纤维组织增生伴透明变形。图3、左侧甲状腺是慢性炎症3（A20-14006）：气管前下淋巴结1枚，见乳头状癌转移；左中央区淋巴结2枚，其中1枚见乳头状癌转移（1/2，长径0.2-0.5cm），气管前上淋巴结未见淋巴结，右中央区淋巴结1枚未见癌转移。术后患者一般情况可，咽部少许不适，轻微咳嗽咳痰，无胸闷、呼吸困难、无声音嘶哑、无饮水呛咳、无手足抽搐。图4、切除下来的淋巴结还是能找到癌细胞讨论1. 甲状腺乳头状癌消融手术能够杀灭癌细胞吗? 答案是肯定的，无论是微波、射频还是激光，热消融的基本原理就是利用高温杀灭癌细胞，而癌细胞不耐热是不争的事实，从这个病例身上，我们也可以从病理报告中清晰地判断出，她原先的甲状腺癌灶结节中的癌细胞已经被全部杀灭。2. 甲状腺乳头状癌能通过消融手术达到根治效果吗? 通常的甲状腺癌根治手术不仅要切除部分或者全部甲状腺，还要进行相应范围的淋巴结清扫，毕竟甲状腺乳头状癌偏好淋巴结转移，从该病例的病理报告中我们不难发现：虽然原发病灶被消融清除，但是手术清扫出的淋巴结还是有一定的转移比例，所以在选择消融前，我们需要对病情做充分评估，包括病灶的大小、位置、淋巴结的转移可能性等，从而确保消融治疗的安全性和彻底性。3. 消融治疗有哪些并发症? 消融治疗的并发症跟常规手术的并发症相似，包括术后出血、声音嘶哑、局部感染等。不过总体来讲，由于消融条件的选择远比手术来的苛刻，而且成熟的微创消融治疗团队会有一系列的措施来最大幅度较少并发症的发生，所以总体并发症的发生概率并不高。4. 消融后再次手术的难度是否有什么影响? 我们从这个病例以及其他类似病例的手术体验来看，消融后再次手术的难度并没有明显增加，不过我个人体会这里面有两点很重要：一是手术距离消融治疗的时间，要么距离消融两周以内，要么隔半年以上，毕竟消融会增加局部的炎症反应。二是消融的范围尽量不要超过1.5厘米，消融范围越大，周围的组织粘连越严重，对手术造成的困难越大。 总之，热消融治疗是甲状腺乳头状微小癌的治疗方法之一，只要掌握严格的消融指征，做好术前严谨的评估分析，加上术中精准的操作规范，我相信这种微创操作技术会给越来越多的甲状腺癌的患者带来福音。
费健 2021-01-28阅读量1.5万